Andrea Mastrogiovanni
Sezione di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma
Paziente di 32 anni in terapia con Risankizumab per psoriasi severa refrattaria a terapie topiche, Brodalumab e Guselkumab, giunge nel nostro ambulatorio per visita di controllo riferendo di essere alla 8a settimana di gravidanza, benché adeguatamente informata in precedenza circa la controindicazione al concepimento in corso di trattamento con farmaco biologico.
All’esame clinico si osserva remissione delle lesioni psoriasiche prima distribuite su tutto il tegumento, incluse le lesioni sugli arti inferiori ancora osservate durante la precedente visita di controllo.
Relativamente alla sicurezza di Risanklizumab in gravidanza, studi preclinici su macaco cynomologo gravida hanno evidenziato un lieve aumento nelle morti neonatali1; dall’altro, i dati relativi all’uso di Risankizumab in donne in gravidanza sono in numero limitato e non riportano casi di trattamento fino a termine di gravidanza , seppur ci siano piccole coorti di pazienti esposte a più cicli di farmaco anche durante il secondo e terzo trimestre.
Si decide pertanto di interrompere terapia con Risankizumab, di cui l’ultima dose è stata somministrata all’inizio della seconda settimana di gravidanza; alla 34esima settimana di gravidanza la paziente ritorna presso il nostro ambulatorio con una recidiva (figure 1 e 2) di placche psoriasiche a livello della regione addominale, arti superiori ed inferiori, cuoio capelluto (PASI 12) e grave impatto sulla qualità di vita (DLQI 20). Si pone pertanto indicazione ad avvio, previo nulla osta ginecologico, di terapia con Certolizumab pegol.
La gravidanza viene conclusa con parto pre-termine, avvenuto a 36 settimane + 1 giorno di età gestazionale, in corso di terapia con Certolizumab, proseguita nel periodo post-partum.
DISCUSSIONE
Nel caso descritto l’unico evento avverso verificatosi, secondo i criteri comunemente adottati negli studi sulla sicurezza dei biologici in gravidanza, è stato il parto pretermine; tuttavia, non è possibile attribuire con certezza tale outcome all’esposizione ai farmaci biologici, in considerazione dei concomitanti fattori di rischio materni.
La paziente, infatti, è affetta da obesità severa (BMI > 35 kg/m2), per cui ha anche effettuato in passato due interventi di chirurgia bariatrica ( sleeve gastrectomy e bypass gastrico) e l’obesità è fortemente correlata al rischio di parto pre-termine.
Il trasferimento di anticorpi dal circolo materno al circolo fetale avviene esclusivamente per gli anticorpi IgG attraverso il legame della regione FC al corrispettivo recettore espresso a livello placentare, con l’esposizione fetale che aumenta con il progredire della gravidanza, in parallelo con la crescente permeabilità placentare. L’esposizione fetale a Certolizumab è per definizione nulla perché privo della regione FC e formato esclusivamente da FAB, ovvero il frammento legante l’antigene coniugato con una molecola di polietilenglicole ; è possibile invece per Risankizumab, anticorpo monoclonale IgG1 anti-IL23.
L’ultima somministrazione di Risankizumab risale all’inizio della seconda settimana di gestazione; considerando un’emivita di circa 28 giorni, è verosimile che si sia verificata una certa esposizione fetale al farmaco, ma presumibilmente limitata: nel secondo trimestre, fase in cui il trasferimento transplacentare di anticorpi inizia ad essere più efficiente, la quota circolante residua del farmaco è stimabile attorno al 10%, elemento che potrebbe contribuire a spiegare l’assenza di eventi avversi significativi a carico della madre o del neonato.
Nello studio di Jeong et al.3 in cui è stata condotta un’analisi su tutti i report OMS di eventi avversi correlati all’esposizione in gravidanza ai farmaci biologici utilizzati per la psoriasi, gli inibitori di IL-23 hanno mostrato, rispetto agli inibitori di TNF-alfa, una minore frequenza complessiva di esiti avversi correlati alla gravidanza, per quanto gli esiti relativi ad aborto e morte fetale associati a Risankizumab risultavano segnalati con maggiore frequenza (ROR 1,87; IC 95% 1,32–2,63).
Per i neonati esposti in utero a farmaci biologici con comprovato passaggio placentare è prassi prudenziale rimandare l’avvio delle vaccinazioni fino almeno al sesto mese di vita; in questo caso ciò non si è reso necessario perché l’esposizione a Risankizumab è stata ritenuta minima e per il Certolizumab il rischio di immunodepressione fetale è assente, non venendo trasferito al circolo neonatale. 4 Tale indicazione si basa sulla dimostrata persistenza nei lattanti esposti in gravidanza di livelli sierici di farmaci biologici provvisti di frammento FC fino a 7–8 mesi dopo la nascita e su un caso riportato in letteratura di un lattante di 3 mesi, esposto a Infliximab in utero, deceduto per un’infezione disseminata da Bacillus Calmette-Guérin dopo la somministrazione di un vaccino vivo attenuato.5
References
- SKYRIZI (Risankizumab)- RCP
- Winter, R. W., Tao, L.-Y., Friedman, S. & Ma, K. S.-K. Pregnancy and Maternal Outcomes After Exposure to Risankizumab During Pregnancy: A Multi-Center Experience in the United States. Inflamm. Bowel Dis. izaf310 (2025) doi:10.1093/ibd/izaf310.
- Jeong, Y. D. et al. Biologics Use for Psoriasis during Pregnancy and Its Related Adverse Outcomes in Pregnant Women and Newborns: Findings from WHO Pharmacovigilance Study. Int. Arch. Allergy Immunol. 186, 579–593 (2024).
- McMullan, P. et al. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: An update – Part I: Pregnancy. J. Am. Acad. Dermatol. 91, 619–648 (2024).
- Cheent, K. et al. Case Report: Fatal case of disseminated BCG infection in an infant born to a mother taking infliximab for Crohn’s Disease. J. Crohns Colitis 4, 603–605 (2010).
Figura 1 – Recidiva di malattia dopo sospensione di Risankizumab
Figura 2 – Recidiva di malattia dopo sospensione di Risankizumab