Chiara Corsi, UOSD di Dermatologia
Fondazione Policlinico di Roma Tor Vergata
I tumori cutanei non melanocitari (NMSC) rappresentano una delle neoplasie diagnosticate più frequentemente a livello mondiale, e costituisce circa il 30% di tutti i tumori [1,2]. Sebbene i NMSC comprendano un ampio spettro di neoplasie cutanee, come i sarcomi, il carcinoma a cellule di Merkel e i tumori annessiali cutanei, la gran parte è costituita da neoplasie derivanti dai cheratinociti, cioè il carcinoma basocellulare (BCC) e il carcinoma squamocellulare (SCC). Il BCC rappresenta circa l’80% dei casi di NMSC, mentre l’SCC ne costituisce circa il 20%.
Questo studio prende in esame 46 casi di tumori cutanei non melanocitari (NMSC) della testa e del collo che, nel corso della loro evoluzione, hanno sviluppato metastasi. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: quelli in cui la diffusione era già evidente al momento della diagnosi (metastasi sincrone) e quelli che invece hanno manifestato lesioni metastatiche dopo un periodo di apparente guarigione (metastasi metacrone).
La maggior parte dei pazienti arruolati nello studio, riguarda uomini anziani, spesso provenienti da ambienti rurali, un dato che rimanda a una lunga storia di esposizione al sole, uno dei fattori più importanti nello sviluppo di questi tumori. [3]
Un elemento che colpisce è la frequenza con cui il tumore primario si localizza sul labbro inferiore. Questa sede, tradizionalmente considerata a rischio non particolarmente elevato, nello studio risulta invece la più rappresentata tra i casi metastatici [4]. Questo dato invita a riconsiderare il valore prognostico della localizzazione labiale (labbro inferiore), che potrebbe meritare un’attenzione maggiore rispetto a quanto suggerito dalle linee guida.
Le caratteristiche istopatologiche confermano alcuni aspetti noti e, allo stesso tempo, ne mettono in discussione altri. Come documentato in letteratura, le dimensioni della lesione (soprattutto se superiori ai 40 mm [5,6]) e la presenza di invasione perineurale o linfovascolare, risultano strettamente legate alla comparsa di metastasi. Più sorprendente è invece l’osservazione che diversi tumori, poi risultati metastatici, fossero ben o moderatamente differenziati e quindi, in linea teorica, meno aggressivi. Questo indica che il l’istotipo, da solo, non è sufficiente per definire il rischio reale: sono necessarie valutazioni più complete, che considerino anche le caratteristiche microanatomiche ed il comportamento clinico.
Sul piano clinico, la distinzione tra metastasi sincrone e metacrone, si traduce in differenze sostanziali. Nel gruppo metacrono, le metastasi sono comparse spesso molto tardi: un terzo dei pazienti ha sviluppato una diffusione regionale, oltre il quarto anno dall’intervento iniziale. Quando la malattia riemerge dopo un intervallo di tempo prolungato dalla radicalizzazione chirurgica, tende a presentarsi in forma più avanzata, con lesioni più estese e, di conseguenza, con un impatto maggiore sia dal punto di vista funzionale che estetico. Non a caso, in molti di questi pazienti è stato necessario ricorrere a ricostruzioni complesse, come lembi liberi microvascolari (39,1%) o resezione parziale della mandibola (47,8%). [7]
Nei casi di metastasi sincrone, invece, la gestione chirurgica è risultata in genere meno complessa, con ricostruzioni più spesso affidate a lembi locali o regionali. Probabilmente si tratta di pazienti diagnosticati in una fase relativamente più precoce, in cui il coinvolgimento metastatico, pur presente, non ha ancora determinato danni anatomici di vasta entità.
Sebbene l’escissione chirurgica sia indicata per i cSCC invasivi ad alto rischio, altri trattamenti possono includere la radioterapia adiuvante (ART) e terapie sistemiche come gli inibitori dei checkpoint immunitari (cemiplimab, pembrolizumab e cosibelimab) e gli inibitori del recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) (cetuximab).
Il gene expression profiling (GEP) è uno strumento che fornisce informazioni prognostiche utili per valutare il rischio metastatico e guidare le decisioni terapeutiche; tuttavia, sono necessari studi prospettici e non soggetti a bias per convalidarne l’utilità e supportarne un’integrazione più ampia nella pratica clinica.
Nonostante i progressi, persistono applicazioni inconsistenti della ART e limitazioni legate alle biopsie, evidenziando la necessità di un approccio standardizzato e basato su evidenze nella gestione del cSCC. Questa revisione mette in luce le sfide legate al cSCC e il potenziale valore degli strumenti molecolari per migliorare gli esiti nei pazienti con cSCC ad alto rischio. [8]
L’insieme dei dati porta a una conclusione chiara: il follow-up dei pazienti con NMSC della testa e del collo deve essere più lungo e più personalizzato rispetto a quanto previsto dalle raccomandazioni tradizionali. Un modello di sorveglianza che tenga conto della sede del tumore, delle sue dimensioni, della presenza di invasione perineurale o linfovascolare e del grado istologico è probabilmente più efficace. Per i tumori del labbro inferiore con caratteristiche sfavorevoli, un monitoraggio di almeno cinque anni sembra non solo ragionevole, ma necessario.
In definitiva, questo studio mette in luce quanto la storia naturale del NMSC possa essere più insidiosa del previsto e quanto una sorveglianza attenta e prolungata possa fare la differenza nella gestione clinica e chirurgica dei pazienti.
References:
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