Roberta Pappalardo
Sezione di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma
Nell’ambito degli effetti collaterali dei farmaci anti TNF alpha particolare interesse rivestono le manifestazioni cutanee, alcune delle quali sono considerate effetti paradossi della terapia che, al contrario, nei loro confronti, dovrebbe avere un effetto terapeutico o protettivo. La più caratteristica è la psoriasi indotta o riattivata dagli anti-TNF-α, evento ben documentato,con diverse manifestazioni cliniche. Oltre alla psoriasi,tra le altre reazioni dermatologiche,vengono riportati anche eczema, orticaria, alopecia areata, vitiligine e, più raramente, dermatosi neutrofiliche o granulomatose. Nella maggior parte dei casi, tali manifestazioni regrediscono dopo la sospensione del trattamento, anche se la gestione terapeutica deve essere valutata individualmente e in modo multidisciplinare. Nel caso riportato si è reso necessario non solo lo switch al trattamento con ustekinumab ma anche l’associazione con un altro farmaco biologico indicato per la terapia della dermatite atopica e della prurigo nodularis.
Caso clinico
Paziente di 42 anni con multiple comorbidità autoimmuni e sistemiche : malattia di Crohn diagnosticata a 30 anni , spondilite anchilosante diagnosticata a 31 anni, nanismo ipofisario, menopausa precoce in follow-up ginecologico, atrofia vulvo-vaginale con stenosi vaginale, pregressi eventi ischemici cerebrali secondari a forame ovale pervio, sindrome da anticorpi antifosfolipidi. La paziente era in trattamento con adalimumab per il controllo delle patologie infiammatorie croniche anzidette quando, nel giugno 2024, compariva un’intertrigine essudativa retroauricolare bilaterale, inizialmente trattata con terapia topica locale. Nei mesi successivi si osservava un progressivo coinvolgimento del cuoio capelluto interpretato come una forma paradossa di psoriasi.Infine il quadro evolveva ulteriormente con la comparsa di un’eruzione cutanea diffusa intensamente pruriginosa, definita clinicamente come eczema impetiginizzato. Venivano intrapresi diversi trattamenti topici e terapia antistaminica sistemica senza sostanziali miglioramenti.Sospeso il trattamento con adalimumab, veniva effettuato switch terapeutico a ustekinumab che manteneva il controllo dei sintomi intestinali e articolari ma non era in grado di ridurre in maniera significativa l’infiammazione cutanea e la sintomatologia pruriginosa (Fig.1).L’esame istologico di una biopsia mostrava reperti compatibili con prurigo e pertanto, pur mantenendo la terapia con ustekinumab , veniva associato trattamento con dupilumab che consentiva il controllo del quadro cutaneo (Fig.2).
Discussione
Nel corso della terapia con farmaci anti-TNF alpha sono descritte manifestazioni cutanee paradosse, tra cui psoriasi e dermatiti eczematose, che possono insorgere anche in pazienti senza precedente storia dermatologica di tali condizioni. Tali reazioni rappresentano un effetto di classe e possono richiedere la sospensione del trattamento (1,2).In pazienti affetti da malattia di Crohn, l’insorgenza di lesioni psoriasiformi durante trattamento con adalimumab è stata documentata, con miglioramento clinico dopo sospensione del farmaco e introduzione di ustekinumab, suggerendo l’efficacia dello switch verso un inibitore dell’asse IL-12/23 (3,4).Nel caso della nostra paziente il trattamento con adalimumab ha determinato comparsa di psoriasi ed eczema paradossi.Lo switch ad ustekinumab è stato solo parzialmente efficace controllando in parte le lesioni psoriasiformi mentre non ha controllato la componente eczematosa delle lesioni. Ciò ha reso necessaria l’associazione di un farmaco biologico indicato per la prurigo nodulare come dupilumab che agisce inibendo il recettore dell’IL4 e dell’IL13 e che ha prodotto una risposta positiva sulle lesioni eczematose senza effetti collaterali significativi in considerazione delle numerose comorbidità presenti.
Bibliografia
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Figura 1 – Lesioni papulo-nodulari escoriate da prurigo nodularis
Figura 2 – Miglioramento in corso di terapia con dupilumab