Giuliana Natale
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma
Caso clinico
Un paziente maschio, caucasico, di 70 anni, affetto da dermatite atopica (DA) severa e persistente fin dall’infanzia, refrattaria a multiple terapie topiche e sistemiche, giunge all’osservazione presentando un eczema cronico marcatamente lichenificato della cute della regione periorbitaria bilateralmente; in corrispondenza del margine laterale della palpebra superiore sinistra è inoltre presente una placca marcatamente cheratosica insorta da circa due anni e precedentemente sottoposta a biopsia con diagnosi istologica di cheratosi seborroica. In seguito all’introduzione della terapia sistemica con dupilumab, associata a metotrexate per particolare severità della DA, si è verificato un rapido peggioramento della lesione palpebrale sinistra.
L’esame obiettivo metteva in evidenza a livello della palpebra superiore sinistra una placca ovalare di circa 30 mm di diametro, a superficie marcatamente ipercheratosica, di colorito giallo-grigiastro, con una crosta ematica a livello del margine inferiore (Fig. 1) . Il paziente riferiva prurito occasionale in corrispondenza della lesione.
L’esame dermoscopico mostrava una struttura papillomatosa, con aree di sanguinamento e superficie giallo-grigiastra, suggestiva di verruca virale(Fig.2).
Alla luce del quadro clinico-dermoscopico e della sede atipica, si è deciso di eseguire una nuova biopsia incisionale al fine di escludere una neoplasia epiteliale, in particolare un carcinoma verrucoso. L’esame istologico ha evidenziato papillomatosi ed ipercheratosi epidermica con ipergranulosi, presenza di cheratinociti vacuolati con inclusioni granulari di cheratoialina e assenza di atipie citologiche, risultando compatibile con diagnosi di verruca virale.Considerata la sede anatomica delicata e le dimensioni della lesione, è stato scelto come trattamento il laser CO₂ frazionato, opzione ritenuta efficace e sicura in tale contesto.
Discussione
Le verruche virali sono lesioni cutanee e mucose causate dall’infezione dei cheratinociti da parte di diversi sottotipi di virus del papilloma umano (HPV). Questa condizione è estremamente comune nella popolazione generale, con una prevalenza particolarmente elevata in età pediatrica e tra i giovani adulti.
L’infezione da HPV cutaneo si manifesta comunemente con diverse forme di verruche, tra cui: verruche piane (verruca plana, localizzate su mani e viso), verruche comuni (verruca vulgaris), verruche plantari (verruca plantaris, sulla pianta del piede) e condilomi acuminati (verruche anogenitali, su genitali, ano o area perianale).
La maggior parte delle infezioni da HPV cutaneo dà luogo a lesioni proliferative benigne, mentre solo raramente può evolvere in tumori cutanei come il carcinoma a cellule squamose.
Le verruche possono interessare qualsiasi parte del corpo e presentano un quadro clinico estremamente variabile, il che rende talora la diagnosi difficile. Generalmente asintomatiche, possono tuttavia in alcuni casi provocare prurito o dolore o un impatto psicologico significativo. (2)
La diagnosi si basa principalmente sull’esame clinico, supportato, nei casi dubbi, dall’esame istologico.
Il trattamento delle verruche cutanee non è sempre necessario, poiché in alcuni casi si osserva una risoluzione spontanea, soprattutto nei bambini.
Le opzioni terapeutiche sono molteplici e possono essere suddivise in tre categorie principali: distruzione chimica o fisica del tessuto infetto (ad esempio acido salicilico, crioterapia, chirurgia, laser terapia), stimolazione della risposta immunitaria locale (come imiquimod) e terapie antiproliferative (ad esempio 5-fluorouracile topico). (3)
Nel caso clinico presentato, la comparsa e la persistenza della lesione in una sede inusuale come la palpebra superiore, in un paziente sottoposto a trattamento immunomodulante per dermatite atopica severa, suggeriscono un possibile ruolo della terapia nella patogenesi o nella cronicizzazione dell’infezione virale.
Poiché in letteratura non sono riportati casi di rapida crescita di verruche volgari in pazienti sottoposti in terapia con Dupilumab (4, 5), è verosimile che la rapida progressione nel nostro caso sia legata all’utilizzo del Metotrexate, peraltro già conosciuta dalla letteratura. (6)
Referenze
- Zhu P, Qi RQ, Yang Y, et al. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022). J Evid Based Med. 2022;15(3):284-301. doi:10.1111/jebm.12494
- Al Rudaisat M, Cheng H. Dermoscopy Features of Cutaneous Warts. Int J Gen Med. 2021;14:9903-9912. Published 2021 Dec 16. doi:10.2147/IJGM.S335276
- Sterling JC, Gibbs S, Haque Hussain SS, Mohd Mustapa MF, Handfield-Jones SE. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of cutaneous warts 2014. Br J Dermatol. 2014;171(4):696-712. doi:10.1111/bjd.13310
- Shen CP, Zhao MT, Ma L. Spontaneous resolution of Verruca Vulgaris in a paediatric atopic dermatitis patient treated with dupilumab. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 May;36(5):e396-e398. doi: 10.1111/jdv.17936. Epub 2022 Jan 27. PMID: 35044007.
- Netravali IA, Sockler PG, Heimall J, Treat JR. Rapid resolution of diffuse warts following initiation of dupilumab for severe atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2024 Mar-Apr;41(2):275-278. doi: 10.1111/pde.15414. Epub 2023 Sep 8. PMID: 37680146.
- AlFada MA, AlHumidi AA. Acquired epidermodysplasia verruciformis secondary to methotrexate. JAAD Case Rep. 2022 Nov 24;31:137-139. doi: 10.1016/j.jdcr.2022.11.017. PMID: 36593984; PMCID: PMC9803905.
Figura 1 – Placca ovalare, ipercheratosica, del diametro di circa 30 mm, localizzata a livello della palpebra superiore sinistra. La lesione presenta colorito giallo-grigiastro, con evidenza di un’area di sanguinamento a carico del terzo inferiore
Figura 2 – Aspetto dermoscopico: lesione papilliforme, squamosa, di colorito giallo-grigiastro, con aree di sanguinamento.