Clarissa Fava
Sezione di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia
CASO CLINICO
Una donna di 45 anni giunge alla nostra attenzione per la presenza di placche modicamente infiltrate con aspetto a buccia d’arancia, color carne, comparse a livello del tronco dall’adolescenza, associate a sclerosi cutanea diffusa; successivamente, nel corso del tempo lesioni analoghe si sono estese alle spalle. Da circa due anni prima dell’osservazione , lesioni papulose su cute infiltrata ed ispessita sono comparse a livello della fronte, del naso e delle guance. Isolate lesioni dello stesso tipo si sono distribuite su arti superiori ed inferiori.
Una biopsia cutanea incisionale eseguita in precedenza ha confermato il sospetto clinico di scleromixedema.
In anamnesi, gammopatia monoclonale in follow-up e un precedente tentativo terapeutico con talidomide sospesa per l’insorgenza di encefalite limbica.
Al momento della visita, all’esame obiettivo dermatologico, si conferma la presenza di cute ispessita ed infiltrata a livello della superficie estensoria degli arti inferiori superiori, del tronco e delle spalle con presenza di papule color carne, confluenti a formare placche con aspetto a buccia d’arancia, associate a sclerosi diffusa dei tessuti sottocutanei sottostanti (Figura 1); lesioni papulose con analoghe caratteristiche sono presenti del dorso del naso e alle guance L’esame clinico è compatibile con la precedente diagnosi di scleromixedema.
DISCUSSIONE
Lo scleromixedema è una rara malattia cutanea fibrosante sistemica appartenente al gruppo delle mucinosi cutanee. Si caratterizza clinicamente per la presenza di papule color carne su cute infiltrata e istologicamente dall’accumulo di mucina a livello del derma che appare fibrotico con proliferazione dei fibroblasti; spesso è associato a una gammopatia monoclonale (di solito IgG lambda) e a coinvolgimento sistemico.
E’ una patologia molto rara ed in genere colpisce adulti di mezza età, senza una precisa predilizione di genere. La sua patogenesi non è del tutto nota, ma si ritiene che la gammopatia monoclonale giochi un ruolo chiave nel meccanismo patogenetico, stimolando i fibroblasti a produrre mucina e collagene in eccesso
E’ caratterizzata da papule di circa 2-3 mm simmetriche, localizzate soprattutto al viso, tronco, mani e arti superiori. La cute ha un aspetto a buccia d’arancia, spesso appare indurita al tatto e può associarsi rigidità cutanea che può limitare i movimenti e la mimica facciale.
In oltre il 50% dei casi si associa ad un quadro sistemico di vario tipo: ci possono essere quadri neurologici con encefalopatie, crisi epilettiche o storia di convulsioni; quadri di mialgie o astenia; è possibile riscontrare un coinvolgimento polmonare con fibrosi interstiziale, un coinvolgimento cardiaco con insufficienza cardiaca o quadri di malassorbimento intestinale o disfagia.
La diagnosi si basa su: valutazione clinica, biopsia cutanea incisionale (depositi di mucina nel derma, fibrosi e aumento dei fibroblasti), presenza di gammopatia monoclonale all’elettroforesi proteica ed eventuale imaging di conferma per il coinvolgimento sistemico.
Criteri diagnostici sono stati introdoctti nel 1976 da Luzar e Winkelmann:
- Papule generalizzate con sclerosi cutanea
- Deposito di mucina nel derma
- Proliferazione dei fibroblasti
- Assenza di disfunzioni tiroidee (per distinguerlo dallo mixedema ipotiroideo).
La diagnosi differenziale si pone con: sclerodermia sistemica, mixedema ipotiroideo, amiloidosi, lichen myxedematosus (forma localizzata), dermopatie paraneoplastiche.
Il trattamento è complesso e spesso empirico, vista la rarità del disturbo. Opzioni includono:
- Immunoglobuline endovena (IVIG): attualmente considerato il trattamento di prima linea.
- Corticosteroidi sistemici
- Terapia con melfalan (usata in passato, ora meno a causa del rischio di leucemia).
- Talidomide, lenalidomide, spesso in combinazione con desametasone.
- Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche in casi gravi e refrattari.
- Plasmaferesi (nei casi con sintomi neurologici acuti).
La prognosi è variabile può andare da forme lievi e stabili a forme rapidamente progressive con coinvolgimento multiorgano e potenzialmente fatali. La presenza di coinvolgimento sistemico è un importante fattore prognostico negativo. La risposta alla terapia con IVIG è spesso buona, ma sono comuni le recidive.
Referenze
- Rongioletti F, Rebora A. Updated classification of papular mucinosis, lichen myxedematosus, and scleromyxedema. J Am Acad Dermatol. 2001;44(2):273–281.
- Haber RM, et al. Scleromyxedema: a systemic disorder. Br J Dermatol. 1996;135(4):721–726.
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- Mistry PK, et al. Scleromyxedema: systemic manifestations and response to therapy. Arch Dermatol. 2005;141(9):1157–1162.
- Merola JF, et al. Scleromyxedema: a comprehensive review of the pathogenesis and treatment options. Clin Rev Allergy Immunol. 2013;45(2):186–195.
Figura 1 – Scleromixedema: placche a buccia d’arancia del torace