Gennaro Marco Falco, Ruggiero Zingarelli
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore- Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia
Giungeva alla nostra attenzione a Luglio 2022 una paziente di 62 anni affetta da psoriasi a placche dal 2015, trattata nel tempo con terapie topiche e ciclosporina con scarso beneficio clinico.La paziente era in terapia con metotrexato 10 mg per via sottocutanea ,una volta alla settimana, seguita dalla somministrazione di acido folico 5 mg per via orale il giorno successivo all’iniezione , da Giugno 2022 . Veniva a visita per la comparsa di un’eruzione cutanea diffusa a tronco e collo, a seguito di due iniezioni effettuate . La paziente negava inoltre l’uso di altri farmaci sia per via sistemica che topica.
All’esame obiettivo dermatologico si riscontrava la presenza di multiple macule eritematose diffuse a livello delle guance, del collo e del decolté che la paziente riferiva essere fortemente pruriginose. La distribuzione delle lesioni era altamente suggestiva per una forma di reazione cutanea da fotosensibilità mentre la stretta relazione temporale con la somministrazione del metotrexato ne suggeriva l’eziologia : meno probabile,infatti, la responsabilità dell’acido folico nell’induzione della dermatosi in quanto , in occasione di precedente assunzione, la paziente non aveva mostrato alcun problema di tollerabilità cutanea o sistemica (Figura 1) .
Alla luce del quadro clinico si propendeva dunque per la sospensione della terapia con metotrexato e si iniziava terapia con adalimumab, consigliando inoltre alla paziente l’applicazione di metilprednisolone aceponato 0.1% in crema una volta al giorno per 7 giorni, e, ovviamente una adeguata fotoprotezione con schermo fisico totale per radiazioni ultraviolette.
Il metotrexato può associarsi ad un’estesa varietà di effetti avversi con grado variabile di severità relativamente correlabile al dosaggio terapeutico utilizzato.
Le reazioni cutanee al metotrexato possono manifestarsi con una vasta gamma di presentazioni che includono reazioni da fotosensibilità, eruzioni papulose, vasculiti, eritema multiforme, DRESS, Sindrome di Steven-Johnson e Necrolisi Epidermica Tossica. (1)
La fototosensibilità indotta da farmaci è un processo in cui una sostanza assunta favorisce una reazione cutanea specifica in regioni fotoesposte a seguito di modificazioni della propria struttura molecolare indotta dall’irradiazione con luce di una lunghezza d’onda appropriata a veicolare energia necessaria per iniziare e mantenere una serie di reazioni chimiche.
E’ importante porre una corretta diagnosi differenziale tra reazioni fototossiche e reazioni fotoallergiche: le prime sono la conseguenza di un danno tissutale diretto da parte della luce UV a seguito del raggiungimento locale di una dose soglia e si manifestano dopo pochi minuti o alcune ore dalla fotoesposizione mentre al contrario le reazioni fotoallergiche sono secondarie a una reazione da ipersensibilità cellulo-mediata che si elicita tipicamente dopo 24-48 ore dalla fotoesposizione e richiedono sempre una precedente sensibilizzazione. (2)
Un particolare tipo di reazione da fotosensibilità che è stata descritta in pazienti trattati con metotrexato è il fenomeno della “fotoriattivazione.”, ossia la comparsa di eritema nella stessa sede di precedenti ustioni solari a seguito dell’assunzione del farmaco, anche in assenza di esposizione solare. (3)
Nella gestione dei pazienti con reazioni cutanee avverse al metotrexato è consigliata la sospensione immediata del farmaco o quantomeno la valutazione di una riduzione del dosaggio utilizzato, insieme all’utilizzo di steroidi per via topica o sistemica ( a seconda della severità del caso ) e alla gestione appropriata di eventuali complicanze. Nel caso di reazioni da fotosensibilità è necessaria la fotoprotezione.
Bibliografia:
- Zuber M et al “Methotrexate related cutaneous adverse drug reactions: a systematic literature review” 2021, Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology;
- Kim WB et al “Drug-induced phototoxicity: A systematic review.” J Am Acad Dermatol. 2018;
- Kelli J DeVore “Solar burn reactivation induced by methotrexate” 2010, Pharmacoterapy;
Fig.1 – Eruzione eritemato-papulosa diffusa delle regioni fotoeaposte a seguito della somministrazione di metotrexato per via sottocuranea.