Giuliana Natale
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia
CASO CLINICO
Riportiamo il caso di una paziente di 75 anni, caucasica, che giungeva alla nostra osservazione per la comparsa, da circa 6 mesi, di multiple lesioni cutanee pruriginose, resistenti al trattamento con antistaminici, in parte erose e in parte sormontate da un tappo centrale di cheratina, diffuse a livello degli arti superiori, degli arti inferiori e del tronco.
In anamnesi patologica remota la paziente riferiva: Diabete Mellito di tipo II in terapia con Dapagliflozin e Metformina; Spondilite Anchilosante per la quale aveva intrapreso terapia con Adalimumab circa un mese prima della comparsa di tali lesioni.
All’esame obiettivo cutaneo si osservava la presenza di multiple lesioni cutanee papulo-nodulari circondate da un alone eritematoso, in parte erose, talune sormontate da ipercheratosi centrale a stampo associate ad esiti iper-pigmentati. Tali lesioni, dalle dimensioni variabili (da 5 mm fino ad un massimo di circa 20 mm di diametro), risultavano distribuite a livello della superficie estensoria degli arti inferiori (figura 1), a livello degli arti superiori (figura 2 e a livello del tronco). Lesioni tipiche sono riportate in dettaglio nelle figure 3 e 4.
Alla luce del quadro clinico veniva posto il sospetto di Dermatosi Perforante Acquisita. Pertanto, la paziente veniva sottoposta a biopsia incisionale di una delle lesioni con un quadro microscopico caratterizzato dall’eliminazione per via trans-epidermica di elastina e fibre collagene, confermando quindi il sospetto clinico.
E’ stata quindi intrapresa in acuto terapia sistemica con metil-prednisolone 16mg/die , con miglioramento del quadro clinico cutaneo con progressivo decalage .
La paziente è tutt’ora in follow-up clinico.
DISCUSSIONE
Le malattie perforanti sono un raro gruppo di patologie cutanee papulo-nodulari, caratterizzate da tappi cheratosici o croste, in cui il tessuto connettivo dermico “perfora”, o viene eliminato, attraverso l’epidermide.
Sebbene esistano diverse classificazioni, sono quattro i principali disturbi perforanti “primari”, raggruppati in base alla natura del materiale eliminato, al tipo di disturbo epidermico e alle caratteristiche cliniche: la Collagenosi perforante reattiva; l’Elastosi perforante serpiginosa; la Follicolite perforante e la Dermatosi perforante acquisita (DPA)(1).
La DPA si presenta principalmente negli adulti di mezza età e in associazione con una malattia sistemica sottostante. È più comunemente osservata nei pazienti con diabete mellito e in quelli con insufficienza renale cronica in trattamento dialitico(2). Esiste tuttavia una crescente letteratura sull’associazione tra DPA e patologie neoplastiche: è stata segnalata una corrispondenza con il carcinoma papillare della tiroide, con il cancro avanzato della prostata, con il carcinoma mammario metastatico, con il carcinoma a cellule renali e persino con la leucemia mieloide acuta (3).
Altre rare cause di DPA includono una predisposizione genetica, l’iperuricemia, malattie epatiche e tiroidee di varia natura e forme indotte da farmaci. (4)
Il meccanismo patogenetico alla base della DPA rimane tuttavia sconosciuto ed è ancora dibattuta l’origine del difetto: epidermico o dermico. Un ruolo fondamentale nella patogenesi è sicuramente svolto dal sintomo principale: il prurito. Il grattamento che ne consegue causa microtraumi che, nei pazienti predisposti, può essere responsabile della degenerazione focale delle fibre di collagene. La relazione patogenetica tra prurito, grattamento e insorgenza delle lesioni dell’DPA è supportata dalla localizzazione delle lesioni in sedi facilmente raggiungibili con le mani, dal fenomeno di Köbner e dal miglioramento dei sintomi clinici dopo un trattamento antipruriginoso di successo.
Clinicamente la DPA si presenta con papulo-noduli ipercheratosici ombelicati di diversi millimetri di diametro, di forma tonda o ovale, circondate da un bordo eritematoso. Il tappo centrale può essere di colore verde-marrone o avere un aspetto nero, simile ad un guscio d’ostrica.
Con il progredire della malattia, il grattamento e la frizione cronica delle aree pruriginose possono favorire la coalescenza delle papule in placche più grandi, misurando fino ad 8cm di diametro.
Le lesioni si risolvono lasciando cicatrici atrofiche, depresse, ipopigmentate o iperpigmentate.
I siti di predilezione della DPA sono le regioni estensorie degli arti e il tronco. Sedi rare di manifestazioni possono essere: cuoio capelluto, congiuntiva e mucosa buccale.
Tali lesioni si associano a sintomatologia pruriginosa distribuita in maniera uniforme. (4)
La diagnosi della DPA è inizialmente clinica, supportata dall’esame istologico di una biopsia cutanea incisionale. Il fenomeno di Kobner è di frequente riscontro e può aiutare nella diagnosi.
Esistono poche evidenze sul ruolo della dermatoscopia e della microscopia confocale (RCM) nella diagnostica non invasiva delle DPA. (5)
Non sono necessari altri studi di laboratorio, ma possono essere indicati per identificare una malattia sistemica sottostante associata, se non già diagnosticata.
Non esiste una terapia standard per l’DPA.
Il trattamento prevede la gestione della malattia sistemica sottostante, associata a misure per ridurre il prurito. Si può ricorrere a terapie sintomatiche con antistaminici orali o steroidi sistemici, ma anche i corticosteroidi topici (moderatamente potenti e potenti) possono offrire un sollievo dal prurito. I cheratolitici topici (come acido salicilico al 5-7%) o i retinoidi topici (come la tretinoina allo 0,1%) possono invece aiutare a migliorare l’aspetto dell’DPA. (6)
I pazienti per cui queste misure sono insufficienti possono beneficiare di altri trattamenti. Alternative terapeutiche citate in letteratura includono: Fototerapia con UVB, isotretinoina, allopurinolo, Metotrexate, Dapsone, Dupilumab (7, 8)
La prognosi dell’DPA è generalmente positiva. Alcuni pazienti notano un miglioramento del prurito e una riduzione delle lesioni cutanee con il trattamento della malattia sistemica sottostante. Tuttavia, è possibile che si verifichi una recidiva una volta interrotto il trattamento.
REFERENZE
- Saray Y, Seckin D, Bilezikci B. Acquired perforating dermatosis: clinicopathological features in twenty-two cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(6):679-688.
- Garcìa-Malinis AJ, Del Valle Sànchez E, Sànchez-Salas MP et al. Acquired perforating dermatosis: clinicopathological study of 31 cases, emphasizing pathogenesis and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:1757–63
- Imran N (2023) Acquired perforating dermatosis as a paraneoplastic feature: a case report, literature review, and novel association. Case Rep Nephrol Dial 13:36–44
- Wagner G, Sachse MM. Acquired reactive perforating dermatosis. J Dtsch Dermatol Ges. 2013 Aug;11(8):723-9, 723-30. English, German. doi: 10.1111/ddg.12131. Epub 2013 May 29. PMID: 23718268.
- Gao Z, Lu SJ, Shan SJ. Acquired perforating dermatosis: A clinicopathologic study, and the features of dermoscopy and reflective confocal microscopy of 37 cases. Skin Res Technol. 2023 Jul;29(7):e13416. doi: 10.1111/srt.13416. PMID: 37522501; PMCID: PMC10351033.
- Lukács J, Schliemann S, Elsner P. Treatment of acquired reactive perforating dermatosis – a systematic review. J Dtsch Dermatol Ges. 2018 Jul;16(7):825-842. doi: 10.1111/ddg.13561. Epub 2018 Jun 21. PMID: 29927512.
- Ying Y, Shuang C, Zhen-Ying Z. Dupilumab may be an alternative option in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis combined with AD. Immun Inflamm Dis. 2022 Mar;10(3):e574. doi: 10.1002/iid3.574. Epub 2021 Dec 24. PMID: 34953055; PMCID: PMC8926492.
- Saleh HA, Lloyd KM, Fatteh S. Kyrle’s disease. Effectively treated with isotretinoin. J Fla Med Assoc. 1993 Jun;80(6):395-7. Erratum in: J Fla Med Assoc 1993 Jul;80(7):467. PMID: 8340774.