Andrea Mastrogiovanni
Sezione di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma
Paziente di 63 anni in terapia con Secukinumab per artrite psoriasica ad interessamento oligoarticolare periferico, riferisce la presenza da circa due anni di chiazze intensamente pruriginose del dorso. All’esame clinico, in corrispondenza della porzione superiore del dorso e della regione lombare destra, si osservano chiazze iperpigmentate sormontate da multipli elementi micropapulari giallo-rosati (Figura 1, 2). Tali lesioni erano già state sottoposte a biopsia incisionale, con riscontro di infiltrato linfoistiocitario microgranulomatoso. Un reperto sovrapponibile era stato documentato alla biopsia dei linfonodi mediastinici, eseguita per il riscontro alla PET-TC di linfoadenopatie conglobate in sede sottocarenale, preaortica e nella loggia mediastinica antero-superiore.In considerazione del quadro clinico cutaneo e dei reperti toracici viene posto il sospetto di sarcoidosi sistemica confermato da una nuova biopsia diagnostica per sarcoidosi cutanea (presenza di granulomi “nudi”) e dalla TC torace che evidenzia un’area di consolidazione parenchimale con impegno interstizio-alveolare nel lobo superiore destro e micronoduli a distribuzione subpleurica in entrambi i lobi superiori. Viene quindi sospeso secukinumab e dato avvio a terapia con prednisone 25 mg/die e metotrexate 10 mg/settimana. Il trattamento determina sin da subito un miglioramento del quadro cutaneo, ma, dopo quattro mesi, per via di mancata risoluzione del quadro, viene introdotto, in associazione al metotrexate, adalimumab 40 mg ogni 14 giorni.Attualmente il quadro cutaneo appare caratterizzato dalla persistenza di soli esiti iperpigmentati, in assenza di lesioni papulari attive evidenti sia clinicamente che dermoscopicamente(figura 3).
DISCUSSIONE
La sarcoidosi è una malattia multi-sistemica caratterizzata da granulomi non caseosi, che coinvolge più frequentemente polmoni (90% dei pazienti), linfonodi (30-40% dei pazienti) e cute (30% dei pazienti).Le più comuni manifestazioni cutanee includono papule e placche, con un colorito che classicamente va dal rossastro al violaceo ma che può virare al giallo-brunastro nei fototipi più chiari, come nel caso della nostra paziente.Tra le manifestazioni cutanee della sarcoidosi, il lupus pernio rappresenta una delle forme più caratteristiche e clinicamente rilevanti, in quanto si associa frequentemente ad una malattia con coinvolgimento polmonare cronico, decorso severo e maggiore refrattarietà al trattamento. Al contrario, l’eritema nodoso, per quanto non specifico, quando osservato in pazienti con sarcoidosi, assume un significato prognostico favorevole, associandosi ad una malattia con decorso subacuto e autolimitante.
La scelta della terapia nella sarcoidosi cutanea è guidata prevalentemente dall’esperienza clinica e da evidenze aneddotiche, più che da linee guida evidence-based, a causa della scarsità di studi di elevata qualità disponibili in letteratura. I corticosteroidi, somministrati per via topica, intralesionale o sistemica in base all’estensione e alla severità del quadro, rappresentano il cardine della terapia della sarcoidosi. Nel caso descritto si è reso necessario il ricorso alla terapia corticosteroidea sistemica, in considerazione del concomitante coinvolgimento polmonare e linfonodale.Il metotrexate è stato introdotto con finalità steroid-sparing, al fine di ridurre la dose cumulativa di corticosteroide sistemico e limitarne i potenziali effetti collaterali legati all’impiego prolungato.Tuttavia, alcuni casi di sarcoidosi rimangono refrattari sia ai corticosteroidi sia agli agenti steroid-sparing, rendendo necessaria l’identificazione di opzioni terapeutiche alternative, tra cui il sempre più diffuso impiego off-label di diversi farmaci biologici, tra cui gli anti-TNF-α1.
Sebbene oggi si ritenga che la cascata infiammatoria alla base della sarcoidosi coinvolga molteplici assi immunologici, inclusi il sistema immune innato e la risposta Th17, la polarizzazione Th1 continua a rappresentare uno snodo patogenetico centrale. In tale contesto, il TNF-α costituisce una delle principali citochine effettrici, contribuendo al reclutamento e all’attivazione macrofagica e favorendo la fusione dei macrofagi attivati in cellule giganti multinucleate, elemento istologico caratteristico del granuloma sarcoidosico. L’inibizione del TNF-α è supportata pertanto da un razionale terapeutico biologicamente plausibile. Adalimumab è un anticorpo monoclonale IgG1 umano ricombinante diretto contro il TNF-α. Sebbene il suo impiego nella sarcoidosi cutanea rimanga off-label, la letteratura disponibile, pur limitata, comprende un trial randomizzato in doppio cieco controllato versus placebo2, e case report3, complessivamente concordi nel suggerirne una potenziale efficacia nelle forme cutanee refrattarie o non adeguatamente controllate dalle terapie convenzionali.
Tuttavia, la complessità immunopatogenetica della sarcoidosi rende non sempre prevedibili gli effetti dell’inibizione del TNF-α: accanto ai dati che supportano l’impiego terapeutico degli anti- TNF-α, sono infatti descritti in letteratura casi di sarcoidosi de novo o di reazioni sarcoidosis-like insorte durante trattamento con farmaci della stessa classe, configurando un possibile effetto paradosso4 5.
Bibliografia
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Figura 1 – Quadro clinico all’esordio con chiazze eritemato-pigmentarie sormontate da papule giallastre
Figura 2 – Immagine dermatoscopica degli elementi micropapulari
Figura 3 – Quadro clinico e dermatoscopico dopo trattamento con steroidi sistemici ed Infliximab: assenza di papule attive