Antonio Massaro, Terenzio Cosio, Elena Campione, Luca Bianchi
UOSD Dermatologia, Policlinico Tor Vergata
L’attuale pandemia da SARS-CoV2, inizialmente descritta nel dicembre 2019 in Cina, ha portato ad oltre 4 milioni di casi confermati e 312 mila decessi a livello mondiale. La sindrome correlata all’infezione viene definita COronaVIrus Disease 19 (COVID-19). Il sospetto di sindrome COVID-19 si basa ad oggi su alcuni segni clinici (febbre, fatica, anosmia, ageusia, dispnea, tosse. rinorrea) , sulle modifiche dei parametri vitali quali la saturazione dell’ossigeno, la temperatura corporea e su analisi strumentali (radiografia e TC torace). La polmonite interstiziale nella sua forma acuta, è inoltre la conseguenza più seria dell’infezione da COVID-19, che può portare in pochi giorni a un’insufficienza respiratoria grave. Sul territorio italiano sono riportati oltre 228 mila contagi e 32 mila morti.
I dermatologi fin dall’inizio della pandemia sono stati coinvolti nei reparti covid, alcuni anche in prima linea, altri come consulenti e sono stati segnalati quadri clinici cutanei con aspetti differenti inquadrabili come manifestazioni cutanee della viremia e /o quadri di tossidermia farmacologica.
Come molte altre malattie di origine virale, anche il Sars-Cov2, appartenente al genere dei Betacoronavirus (famiglia Coronaviridae), può portare all’insorgenza di segni cutanei, fondamentali per poter riconoscere soggetti Sars-Cov2 nei primi stadi della malattia, o nelle fasi tardive in pazienti positivi asintomatici.
Dallo studio della letteratura più recente, la manifestazione cutanea più descritta è stata un rash aspecifico, con un’incidenza dello 0,2% in una coorte di 1099 pazienti. La stessa incidenza è stata riportata in un’altro studio su una popolazione di 1378 pazienti.
Il primo studio sulle reazioni cutanee da COVID è italiano, Recalcati et al. Hanno valutato 88 pazienti con sindrome COVID-19, 18 dei quali affetti da manifestazioni cutanee, per alcuni comparse prima dell’ospedalizzazione. Su 18 pazienti, 14 (78%) hanno presentato un rash eritematoso, 3 (17%) un’orticaria diffusa, ed 1 paziente esantema vescicolare simil-varicelliforme. La regione corporea più colpita è risultata essere il tronco. Non è stata dimostrata una correlazione tra la severità della malattia e le manifestazioni cutanee.
Hoels et al. hanno reso noto un solo caso di paziente con manifestazioni cutanee quale lieve rash.
Altrettanto interessante è stata la descrizione di forme orticarioidi legate al Sars-CoV-2. Jean David Bouaziz e colleghi hanno descritto un caso di orticaria fredda; Hedou M. et al. riportano fino al 40% di manifestazioni orticarioidi nella coorte di pazienti con manifestazioni cutanee.
Joob et al. hanno riportato l’esperienza thailandese. Su 48 soggetti ricoverati per sindrome COVID-19, 26 (54%) hanno sviluppato una rash cutaneo e lesioni petecchiali, tale quadro è stato interpretato inizialmente come malattia di Dengue. Come affermato dai colleghi thailandesi, la diagnosi di COVID-19 non può basarsi unicamente sulle manifestazioni cutanee, ma possono essere un primo segno di Sars-Cov2 nelle fasi iniziali o in pazienti asintomatici, i quali rappresentano il principale serbatoio di infezione.
Durante l’epidemia italiana, lo studio multicentrico di Marzano AV et al, ha riportato all’attenzione della comunità scientifica la comparsa di un esantema papulo-vescicolare simile alla varicella, come una rara, ma specifica manifestazione cutanea associata a COVID-19. Otto centri in Italia hanno collaborato e raccolto i dati clinici, in pazienti COVID-19 positivi, che presentavano un’esantema simil varicelliforme, non correlabile all’assunzione di nuovi farmaci. Il tempo di latenza medio tra i sintomi sistemici e l’esantema è stato di 3 giorni. La durata media delle manifestazioni cutanee era di 8 giorni (intervallo, 4-15 giorni). Le lesioni erano disseminate nella maggior parte dei pazienti.
Altri autori hanno messo in luce il riscontro abbastanza frequente di lesioni ischemiche e/o ecchimotiche acrali, localizzate principalmente sulle dita dei piedi, in pazienti COVID-19 gravemente malati. Per quanto riguarda questi casi, è stato ipotizzato il ruolo di una vasculopatia trombogenica, con deposizione di C5b-9 e C4d sia nella pelle gravemente coinvolta che in apparenza normale, che corrisponde alla vasculopatia multiorgano indotta dal virus.
Le lesioni acrali purpuriche ed ecchimotiche a tipo lupus pernio sono state ampiamente descritte in un gruppo di bambini asintomatci, che sono poi evolute in lesioni vescico-bollose. Nonostante il tampone nasofaringeo sia risultato negativo in questi piccoli pazienti, non si può escludere la correlazione con il virus, evidentemente eliminato grazie all’azione protettiva più marcata dell’immunità innata.
Le manifestazioni dermatologiche non hanno ancora un chiaro corrispettivo eziologico. Inizialmente si è pensato alla viremia massiva con conseguente localizzazione dermica del virus, nei capillari. Tuttavia, Hung et al. valutando il livello di RNA virale in vari tessuti, tra cui il sangue, hanno riportato che l’eventuale positivà per mezzo di RT-qPCR, non si associa a manifestazioni cutanee, oltre che essere un parametro di valutazione non affidabile in quanto positivo in meno della metà dei pazienti. Un’altra ipotesi sostiene l’importanza della sindrome da “Storm Citochinico”. Le caratteristiche di questa tempesta infiammatoria, nel paziente COVID-19 includono un aumento di IL-2, IL6, IL-7, granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF), monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1), macrophage inflammatory protein 1-α (MIP-1) e TNF-a (tumor necrosis factor-α). Allo stesso modo di altre patologie su base infiammatoria in cui è stato rilevato un aumento di citochine infiammatorie, la cute potrebbe essere lo specchio che riflette quanto accade a livello sistemico, ovvero uno stato di infiammazione diffusa indotta da Sars-Cov2.
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