D.F D’Urso
Istituto di Dermatologia
Università Cattolica del Sacro Cuore, Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli”, IRCCS, Roma
Caso clinico
Giungeva alla nostra attenzione un paziente di 74 anni, per la presenza di lesioni in chiazza e in placca lievemente infiltrate di colorito violaceo-brunastro, con fine desquamazione periferica, lievemente pruriginose, distribuite sul tronco ed arti (Fig. 1,2,3). Tali lesioni erano comparse, in successione, da circa un anno ed il paziente ne riferiva l’esordio a seguito della introduzione della doxazosina quale terapia anti-ipertensiva. In anamnesi diabete mellito di tipo II, ipertensione arteriosa e trombocitemia essenziale in trattamento con acido acetilsalicilico da svariati anni. Il sospetto clinico di reazione lichenoide farmaco-indotta veniva confermato dalla biopsia incisionale di una lesione localizzata a livello del fianco destro che mostrava di una vacuolopatia basale con infiltrato a banda del derma superficiale costituito da linfociti e granulociti eosinofili. Per tale motivo, è stata data indicazione a modificare la terapia antipertensiva in corso.
Le reazioni mucocutanee avverse a farmaci rappresentano un effetto collaterale che si può manifestare durante o in seguito di un trattamento farmacologico. Sono comuni e colpiscono dal 2 al 3% dei pazienti ospedalizzati. Si riconoscono diversi fattori di rischio tra cui il genere femminile,l’età avanzata, l’immunosoppressione e la suscettibilità genetica. Le forme più comuni di reazione mucocutanea a farmaci sono le reazioni morbilliformi, l’orticaria/angioedema da farmaco, l’eritema fisso da farmaci, le reazioni lichenoidi e la sindrome di Steven Johnson/TEN.
Le eruzioni lichenoidi da farmaci rappresentano un effetto avverso raro; possono avere una estrema variabilità clinica: si presentano infatti come papule, chiazze o placche con un caratteristico colore violaceo/brunastro, localizzate prevalentemente al tronco e alle estremità superiori. Non sono rare le forme diffuse o localizzate a livello delle aree fotoesposte. Il reticolo di Wickhan è spesso assente e le lesioni possono presentare un aspetto psoriasforme o eczematoso. Il prurito può essere presente anche se spesso la patologia evolve in modo asintomatico. Il coinvolgimento mucosale è raro (1).
Le reazioni lichenoidi a farmaci presentano le caratteristiche istologiche delle dermatiti dell’interfaccia con il tipico infiltrato linfocitario a banda a livello della giunzione dermoepidermica e un danno ai cheratinociti dello strato basale. La caratteristica peculiare che distingue il lichen ruber planus dalle reazioni lichenoidi a farmaci è rappresentato dalla presenza di un maggior numero di cheratinociti necrotici, a volte in cluster, e dalla presenza di granulociti eosinofili (2).
Non si hanno dei dati sulla incidenza della malattia a causa della rarità di tali manifestazioni. L’intervallo di tempo tra l’inizio dell’assunzione del farmaco e la comparsa delle lesioni varia da diverse settimane a un anno e dipende dalla classe di farmaco , dalla dose, dalla reazione dell’ospite e dai farmaci concomitanti. Le eruzioni cutanee lichenoidi sono state associate ad una vasta gamma di farmaci, più frequentemente ACE-inibitori, diuretici tiazidici, antimalarici, betabloccanti.
Il meccanismo patogenetico non è completamente noto. Le cellule maggiormente coinvolte nel processo sembrerebbero essere i linfociti T, i cheratinociti, le cellule dendritiche e le cellule endoteliali. Come nel lichen planus, una persistente attivazione dei linfociti T CD8 citotossici contro le cellule epidermiche può essere il fattore fisiopatologico cruciale.
La diagnosi differenziale include l’eritema fisso da farmaci generalizzato, la ashy dermatitis, la parapsoriasi a piccole chiazze, la micosi fungoide (nella variante iperpigmentata) e la morfea in placca.4 Solitamente le reazioni lichenoidi a farmaci risolvono spontaneamente all’eliminazione del farmaco responsabile nel giro di alcune settimane. Tuttavia in caso di malattia estesa, sintomatologia persistente o di impossibilità alla sospensione del farmaco può essere necessario ricorrere all’utilizzo di steroidi topici ad alta potenza e nei casi refrattari a steroidi sistemici (Prednisone 0,5 mg/kg per 2-4 settimane)
Bibliografia
- Brauer J, Votava HJ, Meehan S, Soter NA. Lichenoid drug eruption. Dermatol Online J. 2009 Aug 15;15(8):13.
- Lage D, Juliano PB, Metze K, de Souza EM, Cintra ML. Lichen planus and lichenoid drug-induced eruption: a histological and immunohistochemical study. Int J Dermatol. 2012 Oct;51(10):1199-205.
Fig.1 – Lesioni lichenoidi del tronco
Fig.2 – Lesione lichenoidie della gamba
Fig.3 – Lesione lichenoide del braccio con desquamazione periferica