Eleonora De Luca
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore-Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia
Caso clinico
Riportiamo il caso di una donna di 30 anni affetta da morbo di Crohn dal 2013. Da gennaio 2021 ad agosto 2022 la paziente è stata trattata con adalimumab, sospeso a causa della perdita di efficacia conseguente alla formazione di autoanticorpi. Da settembre 2022 ad aprile 2023, la paziente è stata sottoposta al trattamento con infusioni di infliximab associato a methotrexate somministrato per via sottocutanea. Successivamente, l’infusione di infliximab è stato sostituita con iniezione sottocutanea, a cui ha fatto seguito, dopo dieci giorni, l’insorgenza di dolori articolari, gastrite, raucedine e lesioni cutanee. La paziente ha inoltre manifestato una reazione orticarioide nel sito di iniezione del farmaco (Fig. 1).
Dopo due mesi, a causa della persistenza di tali manifestazioni, la paziente è giunta alla nostra attenzione. All’esame obiettivo di rilevava la presenza di papule modicamente eritematose, dolenti ,con centro lievemente depresso, localizzate sulla superficie dorsale delle articolazioni metacarpo-falangee, sulla superficie dorsale e palmare delle dita delle mani e a livello dei gomiti (Fig. 2, 3).
La paziente è stata sottoposta a una biopsia cutanea e l’esame istologico di una lesione digitale ha documentato un infiltrato infiammatorio dermico perivascolare associato a edema e una vasculite leucocitoclastica con pareti vasali ringofie ed edematose, con focale necrosi fibrinoide della parete dei vasi dermici e sporadica presenza di materiale ialino endoluminale. Nel derma, l’istologia mostrava la presenza di raccolte di fibrina e infiltrato infiammatorio misto costituito da neutrofili perivascolari e dermici e sparsi istiociti. Di conseguenza, è stata posta la diagnosi di vasculite leucocitoclastica in una paziente in trattamento con farmaco anti-TNFα
DISCUSSIONE
L’infliximab è un anticorpo monoclonale chimerico anti-TNF alpha approvato per il trattamento della malattia di Crohn. I farmaci anti-TNF alpha , utilizzati nella terapia di diverse patologie autoimmuni, possono causare la comparsa di eventi avversi, tra cui reazioni immuno-mediate (1). La vasculite leucocitoclastica è una rara manifestazione che è stata descritta in pazienti in trattamento con farmaci anti-TNF alpaha, più frequentemente affetti da artrite reumatoide ma anche da patologie infiammatorie intestinali.
La patologia colpisce principalmente la cute, ma in un quarto dei casi può determinare un coinvolgimento multiorgano. Si manifesta più frequentemente con porpora palpabile, ma occasionalmente può causare lesioni ulcerate, noduli, vasculite digitale ed eruzioni maculo-papulose. (3)
La patogenesi della vasculite leucocitoclastica associata a farmaci anti-TNF alpha non è chiara, ma sembra che lo sviluppo di anticorpi contro questi farmaci possa determinare la deposizione di immunocomplessi nei piccoli vasi e indurre l’attivazione del complemento attraverso una reazione di ipersensibilità di tipo III. Alcuni autori ritengono invece che l’eziologia possa essere correlata allo squilibrio citochinico indotto dagli anti-TNF alpha che promuoverebbe una risposta di tipo TH2, o che possa essere legata alla tossicità farmaco-indotta. (4)
L’esame istologico è fondamentale per la conferma diagnostica; gli esami di laboratorio possono essere utili per la diagnosi differenziale con altre forme di vasculite.
Nella maggior parte dei casi (89%) la vasculite si risolve dopo la sospensione del farmaco, talvolta (25% dei casi) con l’uso di trattamento corticosteroideo, mentre nell’11% dei casi descritti la remissione è stata ottenuta nonostante la continuazione del farmaco. (5)
Referenze
- Nigam G.B., Bhandare A.P., Antoniou G.A., Limdi J.K. Systematic review and meta-analysis of dermatological reactions in patients with inflammatory bowel disease treated with anti-tumour necrosis factor therapy. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2021;33:346–357. doi: 10.1097/MEG.0000000000001917.
- Kishimoto K, Kawashima K, Fukunaga M, Kotani S, Sonoyama H, Oka A, Mishima Y, Oshima N, Ishimura N, Ishikawa N, Maruyama R, Ishihara S. Intermittent Purpura Development Associated with Leukocytoclastic Vasculitis Induced by Infliximab for Crohn’s Disease. Intern Med. 2021 Feb 1;60(3):385-389. doi: 10.2169/internalmedicine.5340-20. Epub 2020 Aug 29. PMID: 32863363; PMCID: PMC7925289.
- Giorgio V, Blasi E, Rigante D, Guerriero C, De Simone C, Fedele AL, Stella G, Gasbarrini A, Scaldaferri F. Anti-TNF-Related Leukocytoclastic Vasculitis in Ulcerative Colitis: A Case Report. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jun 22;18(13):6711. doi: 10.3390/ijerph18136711. PMID: 34206410; PMCID: PMC8297360.
- Parra RS, Chebli JMF, Chebli LA, Lima Junior SF, Lins Neto MA, Medeiros TR, Faria FM, Feitosa MR, Nigro CMC, Féres O. Leukocytoclastic Vasculitis Secondary to Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy in Inflammatory Bowel Diseases: A Multicenter Retrospective Cohort Study. J Clin Med. 2023 Apr 28;12(9):3165. doi: 10.3390/jcm12093165. PMID: 37176606; PMCID: PMC10179457.
- Ramos-Casals M., Brito-Zerón P., Muñoz S., Soria N., Galiana D., Bertolaccini L., Cuadrado M.J., Khamashta M.A. Autoimmune diseases induced by TNF-targeted therapies: Analysis of 233 cases. Medicine (Baltimore) 2007;86:242–251. doi: 10.1097/MD.0b013e3181441a68.
Fig.1 – Reazione orticarioide localizzata a livello deltoideo in sede di iniezione di infliximab
Fig. 2/3 – Papule eritematose con centro depresso localizzate a livello del dorso delle mani e sulla superficie palmare delle dita delle mani
Fig. 3