Azzurra Iacoangeli
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore-Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia
CASO CLINICO
Si riporta il caso di una paziente di 63 anni affetta da un adenocarcinoma polmonare con metastasi linfonodali per cui iniziava a Marzo 2022 una terapia combinata con Carboplatino-Pemetrexed-Pembrolizumab (anti-PD1) con ottimi risultati terapeutici. La paziente veniva valutata dai dermatologi a Ottobre 2022 per la comparsa di macule e placche eritematose associate a lesioni bollose, di cui alcune a tetto teso e alcune già erose ,distribuite su tutto il tegumento (figura 1 e 2). Le lesioni risparmiavano solo il volto e le mucose ed erano intensamente pruriginose. La severità della patologia cutanea veniva definita di grado 3 secondo i criteri CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events).Per confermare il sospetto diagnostico di pemfigoide bolloso si eseguiva biopsia cutanea la cui istologia confermava una bollosi subepidermica con granulociti eosinofili e fibrina. L’immunofluorescenza diretta evidenziava inoltre una positività lineare lungo la membrana basale per C3c e focalmente per IgG, confermando la diagnosi sospettata. Si procedeva pertanto alla sospensione di Pembrolizumab e all’inizio di un trattamento con Metilprednisolone per os e Clobetasolo topico sulle lesioni. Alle successive visite si riscontrava un miglioramento del quadro clinico,in assenza di nuove lesioni bollose, per cui a Gennaio 2023 si riprendeva terapia con Pembrolizumab che veniva proseguita in assenza di recidiva.
DISCUSSIONE
Il pemfigoide bolloso (BP) è la più frequente malattia bollosa autoimmune e colpisce principalmente la popolazione anziana. Il BP è causato da autoanticorpi diretti contro due proteine emidesmosomiali (BP 230 e BP 180), il che determina la formazione di bolle subepidermiche localizzate sulla cute e più raramente anche a livello delle mucose [1]. Il BP può essere indotto da numerose classi di farmaci tra cui antibiotici, diuretici dell’ansa,anti-diabetici,anti-infiammatori e farmaci biologici, in particolare quelli utilizzati nel’immunoterapia oncologica. [1,2]. La patogenesi di un BP farmaco-indotto non è ancora completamente chiarita; tuttavia in pazienti geneticamente predisposti il farmaco potrebbe indurre una risposta immunitaria abnorme o un’alterazione delle proprietà antigeniche della membrana basale,scatenando fenomeni autoimmunitari [1]. Gli anticorpi monoclonali che inibiscono la proteina transmembrana Programmed Death 1 (PD-1), espressa sui linfociti T e il Programmed Death ligand-1 (PD-L1) , espresso sulla superficie di alcune cellule tumorali, stimolano la risposta immunitaria contro il tumore, potendo tuttavia produrre, in virtù di questa attivazione non specifica, eventi avversi immunorelati tra cui epatiti, tiroiditi , pancreatiti,polineuriti,uveiti o manifestazioni cutanee di cui il pemfigoide bolloso, il rash psoriasiforme e le ipopigmentazioni vitiligo-like risultano essere le più frequenti [3,4] . Nel caso del BP il trattamento prevede la sospensione del farmaco responsabile e l’uso di corticosteroidi topici per eruzioni cutanee classificabili come CTCAE 1-2 ,aggiungendo corticosteroidi sistemici e/o Rituximab per quelle di CTCAE 3-4. [1] Nel nostro caso la reintroduzione del farmaco immunoterapico insieme alla prosecuzione del trattamento steroideo sistemico ( che è stato progressivamente ridotto) , non ha indotto recidiva della malattia bollosa.
Bibiografia
- Verheyden MJ, Bilgic A, Murrell DF. A systematic review of drug-induced pemphigoid.Acta Derm Venereol. 2020;100:adv00224.
- Stavropoulos PG, Soura E, Antoniou C. Drug-induced pemphigoid: a review of the literature.J Eur Acad Dermatol 2014;28(9):1133-1140.
- Virgen CA, Nguyen TA, Di Raimondo C, et al. Bullous pemphigoidassociated with cemiplimab therapy in a patient with locally advancedcutaneous squamous cell carcinoma.JAAD Case 2020;6(3):195-197.
- Grünig H, Skawran SM, Nägeli M, Kamarachev J, Huellner MW. Immu-notherapy (cemiplimab)-induced bullous pemphigoid: a possible pitfallin 18F-FDG PET/CT.Clin Nucl Med. 2021;47(2):185-186
Fig.1 – Papule eritematose e erosioni esito di pregresse lesioni bollose.
Fig. 2 – Lesioni bollose a tetto teso su aree di cute eritematosa