Novità nel trattamento delle cheratosi attiniche

Novità nel trattamento delle cheratosi attiniche

Annunziata Dattola
Unità Operativa di Dermatologia, Policlinico di Roma Tor Vergata

Le cheratosi attiniche (AK) sono comuni neoplasie cutanee epidermiche che si osservano prevalentemente nei soggetti di mezza età ed in particolar modo gli anziani con fototipo I e fototipo II su superfici esposte al sole come risultato del danno al DNA dovuto alla dose cumulativa di radiazioni UV assorbita durante la vita. Rappresentano uno dei segni clinici del fotoinvecchiamento cutaneo, che è spesso caratterizzato da lentigo solari e da rughe. Negli ultimi decenni, l’incidenza di AK è aumentata continuamente. Ha una prevalenza approssimativa del 79% negli uomini e del 68% nelle donne di età compresa tra 60 e 69 anni. La prevalenza è più alta nelle regioni con elevata esposizione ai raggi UV, specialmente in Australia, dove il tasso di prevalenza tra gli adulti di mezza età (40 anni) varia dal 40% al 60%.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di AK sono: fototipo I e II, sesso maschile, età avanzata, lentiggini, esposizione solare elevata, storia di eritema solare pediatrico e uso di alcuni farmaci potenzialmente fotosensibilizzanti (diuretici tiazidici, amiodarone e diltiazem).

Inoltre, nei pazienti sottoposti a trattamenti immunosoppressivi, il rischio è aumentato significativamente, così come il rischio di sviluppare forme invasive e metastatiche di carcinoma a cellule squamose (SCC).

Clinicamente, l’AK si presenta solitamente come lesione eritematosa, squamosa o con papule di dimensioni variabili da pochi millimetri a 1-2 cm, coperti da una leggera desquamazione. Le AK di solito sono multiple e sono più comunemente localizzate su viso, orecchie, collo, cuoio capelluto nei soggetti calvi, e soprattutto labbro inferiore. Ci sono alcune varianti cliniche di AK: forma ipercheratotica, che si verifica più frequentemente come una papule infiltrata, coperta da una squama cheratotica ruvida alla palpazione; la forma pigmentata, simile a un lentigo solare; il corno cutaneo, caratterizzato da una protuberanza conica ipercheratotica. Cheilite attinica è invece il termine usato per AK che si localizzano sulle labbra, solitamente formato dalla confluenza di diverse AK che coinvolgono il labbro inferiore.

Le AK sono asintomatiche, sebbene alcuni pazienti riportino prurito o bruciore nella zona della pelle interessata.

A volte, gli aspetti clinici sono insoddisfacenti per la corretta diagnosi di AK, in questi casi di diagnosi incerta, la dermoscopia è un metodo molto utile con alta sensibilità e specificità (98,7% e 95% rispettivamente).

Istologicamente, le AK sono state tradizionalmente classificate come KIN I o AK I se l’atipia focale dei cheratinociti basali coinvolge solo il terzo inferiore dell’epidermide, KIN II / AK II se l’atipia colpisce i due terzi inferiori dell’epidermide o KIN III / AK III se le cellule atipiche si estendono anche agli strati superiori. Le alterazioni non sono limitate a lesioni cutanee visibili all’osservazione clinica e all’esame dermoscopico, ma si estendono nelle aree cutanee foto-danneggiate perilesionali che rappresentano il “campo di cancerizzazione” in cui vi sono geneticamente cellule alterate ma istologicamente prive di atipia che sono affiancate da cellule maligne.

Le AK sono storicamente considerate “precancerose” poiché queste lesioni sono confinate all’epidermide senza potenziale metastatico. Molti autori hanno affermato che queste lesioni sono tumori epiteliali pre-cancerosi che possono evolvere tuttavia in carcinomi squamo cellulari (SCC).

Nonostante i progressi nel riconoscimento di schemi clinici, dermoscopici e istologici tipici, al momento non è ancora possibile prevedere quale AK progredirà in SCC.

Per questo motivo, la prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento efficace sono raccomandati sulla base dell’analisi costi / rischi / benefici.

Il trattamento attuale consiste in una moltitudine di terapie orientate alla lesione o sul campo di cancerizzazione o una combinazione di entrambi. La scelta terapeutica è influenzata da diversi fattori, come il numero di lesioni, la storia naturale delle lesioni, la localizzazione e l’estensione della malattia, l’età del paziente, la comorbilità e l’immunosoppressione, la storia personale di precedenti lesioni cutanee, precedenti trattamenti di AK e preferenze personali del paziente e medico. Il trattamento diretto dalla lesione è di solito un approccio di prima linea per le lesioni isolate, mentre un approccio diretto al campo viene utilizzato quando sono presenti lesioni multiple. I pazienti con lesioni multiple o con una storia di lesioni multiple dovrebbero beneficiare di un trattamento topico come diclofenac al 3%, ingenolo mebutato, imiquimod, piroxicam, oppure terapia fotodinamica con acido aminolevulinico o metil-aminolevulinato o 5-fluorouracile.

E’ da poco presente in commercio un nuovo dispositivo medico, un cerotto autoadesivo quadrato con angolo arrotondati color pelle a base di 5-ALA per il trattamento delle AK di grado I e II (Alacare). Il cerotto ha la dimensione di 4 cm2 e contiene 8 mg di acido 5-aminolevulinico, 2 mg per cm2 (presente come 5-ALA idrocloruro ).

Il cereotto Alacare viene utilizzato per il trattamento delle cheratosi attiniche in terapia fotodinamica convenzionale (PDT) senza eseguire courettage della lesione. Possono essere applicati al paziente un massimo di sei cerotti su sei lesioni differenti in una singola sessione di trattamento. Dopo 4 ore, verrà rimosso il cerotto (o i cerotti) Alacare e le lesioni  saranno esposte alla luce rossa utilizzando una sorgente di luce rossa a banda stretta con spettro di 630 ± 3 nm e una dose totale di luce di 37 J/cm2 sulla superficie della lesione per 7  minuti. Inoltre, sempre durante l’irraggiamento non è necessario proteggere la superficie cutanea sana che circonda la lesione. La risposta della lesione alla terapia viene poi valutata dopo tre mesi di follow-up. Possono verificarsi reazioni avverse di tipo “lieve-moderato” come eritema rossore bruciore o croste nella lesione trattata.

Referenze:

  1. de Berker D, McGregor JM, Mohd Mustapa MF, Exton LS, Hughes BR. British Association of Dermatologists’ guidelines for the care of patients with actinic keratosis 2017. Br J Dermatol. 2017 ;176(1):20-43.
  2. Fauteck JD, Günther Ackermann, Manfred Birkel. Fluorescence characteristics and pharmacokinetic properties of a novel self-adhesive 5-ALA patch for photodynamic therapy of actinic keratoses. Arch Dermatol Res 2008; 300: 53-61
  3. Hauschild A, Popp G, Stockfleth E, Meyer KG, Imberger D, Mohr P, Itschert G, Kaufmann R, Neuber K, Frambach Y, Gollnick H, Brunnert M, Stocker M, Ortland C, Karrer S. Effective photodynamic therapy of actinic keratoses on the head and face with a novel, self-adhesive 5-aminolaevulinic acid patch.  Exp Dermatol. 2009 ;18(2):116-21.