Elena Campione, Sara Mazzilli, Luca Bianchi
Clinica Dermatologica, Università di Roma Tor Vergata
Caso clinico. Una donna di 40 anni giungeva alla nostra osservazione per la presenza di lesioni cutanee con aspetto a “coccarda”, alcune sormontate da bolle, dolenti e pruriginose localizzate a livello degli arti superiori, palmo delle mani, (Figg. 1-3) torace e lesioni vescico-ulcerative a livello del cavo orale (Fig.4).
La paziente riferiva la comparsa delle lesioni da circa due mesi, in concomitanza ad un herpes labiale recidivante.
Dall’anamnesi risultava l’insorgenza di un malessere generale nei giorni immediatamente precedenti la comparsa delle lesioni.
Diagnosi e trattamento. La paziente aveva effettuato terapia con deltacortene (25 mg) e ciclosporina (4 mg/kg/die) senza ottenere alcun miglioramento della sintomatologia.
Venivano prescritti gli esami ematochimici e l’autoimmunità, che risultavano nella norma.
La paziente veniva sottoposta ai test sierologici virali e batterici (HSV1, HSV2, , HIV, HCV, Cytomegalovirus, Epstein Barr, Mycoplasma pneumoniae) che rilevavano un aumento persistente delle IgG anti Herpes Simplex Virus 1 (HSV-1) pari a 43,6 (positivo >11,5) e IgG anti HSV-2 pari a 15,70 (positivo > 11,5).
Il quadro clinico e le indagini di laboratorio confermavano la diagnosi di eritema multiforme (EM).
In considerazione della pregressa resistenza ai trattamenti immunosoppressivi la paziente iniziava terapia con dapsone orale da 25 mg (2 cps/die) in associazione a terapia antivirale (valacyclovir 500, 2 cps/die). Le lesioni cutanee e mucose, dopo dieci giorni di terapia, mostravano un progressivo miglioramento e stabilizzazione nel tempo.
La paziente ha effettuato 4 mesi di terapia con dapsone raggiungendo un ottimo controllo delle riacutizzazioni dell’EM e delle manifestazioni erpetiche, al momento è stato ridotto il dosaggio di dapsone (1 cp/die) e valacyclovir (1 cp/die).
Discussione. L’EM rappresenta una patologia infiammatoria, immuno-mediata con coinvolgimento muco-cutaneo, più frequentemente causata dall’infezione da HSV farmaco-correlata.
L’EM è caratterizzato dalla comparsa di lesioni cutanee tipiche a bersaglio “targetoidi” distribuite soprattutto alle estremità e talvolta le lesioni sono accompagnate da erosioni delle mucose orali e genitali o da una combinazione di queste.
In presenza di coinvolgimento mucosale l’EM si definisce EM major, se le mucose sono indenni EM minor.
In passato l’EM, la Sindrome di Steven Johnson (SJS) e la Necrolisi epidermica tossica (TEN) sono state considerate come manifestazioni cliniche differenti di un’unica patologia, tuttavia, una recente revisione della classificazione clinica distingue queste tre forme da un punto di vista clinico, eziologico e prognostico.
L’eziopatogenesi dell’EM è riconducibile ad una reazione di ipersensibilità immunitaria di tipo IV, mediata da linfociti T che reagiscono ad antigeni (virali, batterici, farmacologici o chimici) causando importanti danni cheratinocitari intra e subepiteliali. Nel 60% delle forme ricorrenti è stato identificato un fattore scatenante virale l’HSV-1/2 correlato. Tra gli altri agenti infettivi anche il Mycoplasma pneumoniae, virus Epatite B e C, Parvovirus, HIV, Coxsackie, Parotite epidemica, Candida. I farmaci più spesso coinvolti sono i FANS, i sulfamidici, gli antiepilettici, la penicillina.
Nelle forme HSV correlate, l’uso di un antivirale prolungato rappresenta il gold-standard terapeutico
Una buona percentuale di casi di EM ricorrente resistente alle terapie immunosoppressive tradizionali, risulta essere “idiopatico” e per tale motivo di difficile gestione terapeutica.
L’utilizzo del dapsone nei casi di EM idiopatico ricorrente rappresenta una valida alternativa terapeutica
Bibliografia
- Julie A. Yager. Erythema multiforme, Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a comparative review. Vet Dermatol 2014 25: 406–64.
- Oak S, Seminario-Vidal L, Sami N. Treatment of antiviral-resistant recurrent erythema multiforme with dapsone. Dermatol Therapy.2017Mar, 30(2).
- Wetter D.A., Davis M.D. Recurrent erythema multiforme: clinical characteristics, etiologic associations, and treatment in a series of 48 patients at Mayo Clinic, 2000 to 2007. J Am Acad Dermatol.2010; 62:45–53.
- Mahendran R, Grant JW, Norris PG. Dapsone responsive persistent erythema multiforme. Dermatology. 2000;200(3):281-2.
Fig.1 – Lesioni a coccarda palmo della mano.
Fig.2 – Lesioni a coccarda dorso della mano
Fig. 3 – Lesioni cutanee arti superiori
Fig. 4 – Lesioni vescico-ulcerative e crostose cavo orale