Ester del Duca1, Dario Didona2
1Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Roma Tor Vergata
2 Istituto Dermopatico dell’Immacolata , IDI
Caso clinico.Una donna di 67 anni giungeva alla nostra osservazione per la comparsa di una eruzione cutanea intensamente eritematosa diffusa agli arti superiori e inferiori, fortemente pruriginosa. L’anamnesi patologica prossima evidenziava un pregresso intervento neurochirurgico per exeresi di meningioma e successiva assunzione di terapia anticonvulsivante con fenobarbital.
Il quadro clinico deponeva per un quadro di tossidermia farmacologica per il quale veniva impostata una terapia corticosteroidea sistemica(prednisone 50 mg/die)e iniziata la riduzione del dosaggio delfenobarbital. Tuttavia giorni dopo 3 giorni la paziente ritornava in ospedale per un aggravamento della sintomatologia. Erano infatti presenti lesioni erosive a livello di tutte le mucose e lesioni bollose con aree di distacco dermo-epidermico su cute sede di eritema generalizzato (Fig.1,2)
Diagnosi e trattamento. Il quadro clinico era compatibile con necrolisi epidermica tossica (TEN o Sindrome di Lyell).
Si procede va al ricovero provvedendo in primo luogo alla normalizzazione dell’equilibrio idro-elettrolitico e al trattamento delle lesioni cutanee con detersione locale e medicazioni antibiotiche. Veniva quindi effettuata la somministrazione di immunoglobuline (IG) per via endovenosa ad alte dosi (2 g/kg) associata a terapia antibiotica sistemica, quest’ultima volta a prevenire eventuali complicanze settiche.. Poiché la terapia instaurata si mostrava inefficace rispetto alla progressione delle lesioni,dopo la seconda somministrazione di IG,previo consenso informato da parte della paziente, si procedeva alla somministrazione off-label, di singola dose sotto cute di etanercept 50 mg in seguito alla quale si osservava un rapido miglioramento del quadro clinico.
Discussione. La TEN è una severa e rara condizione muco-cutanea caratterizzata da un distacco dermo-epidermicoche interessa oltre il 30% della superficie cutanea .Da un punto di vista clinico esiste un continuum tra Sindrome di Steven-Johnson (SJS) e TEN in quanto la prima è caratterizzata da un distaccodermo-epidermico inferiore al 10% dell’intera superficie cutanea . Condizioni intermedie con percentuali di distacco comprese tra il 10% e il 30% vengono inquadrate una “overlapsyndrome”.L’incidenza della malattia è di 1 caso/milione/anno. Il meccanismo patogenetico alla base della TEN non è ad oggi ben conosciuto ma numerosi gli studi implicano mediatori di apoptosi come Fas/FasL, la granulisina e il TNF nel modulare una massiva necrosi cheratinocitaria responsabile del distacco dermo-epidemico. La SJS-TEN riconosce prevalentemente una eziologia farmacologica.
I farmaci più frequentemente implicati sono i sulfamidici, gli antinfiammatori non steroidei, l’allopurinolo, la fenitoina, il fenobarbitale e la carbamazepina. Inoltre un rischio minore ma egualmente rappresentativo è associato all’assunzione di paracetamolo, penicilline, cefalosporine e metotrexate.
I tempi di induzione della TEN sono in genere di 2-4 settimane rispetto all’introduzione in terapia del farmaco responsabile. Non sono noti casi di polisensibilizzazione e la cross-reattività può solo avvenire con molecole strettamente correlate per quanto attiene alla struttura chimica(es.salicilati). Al momento attuale non si può predire la possibilità di insorgenza di una SJS/TEN sulla base di test diagnostici. La prognosi dipende dall’entità del distacco dermo-epidermico. La TEN ha una mortalità che si aggira intorno al 30-40%, quella della SJS è compresa tra il 5 e il 15%. La diagnosi tempestiva di TEN (di cui talora è necessaria la conferma istologica ) deve portare alla sospensione di tutti i possibili farmaci potenzialmente responsabili della reazione avversa. Il trattamento di supporto include, , a seconda della estensione del distacco epidermico, il sostegno del circolo, il mantenimento di un adeguato bilancio calorico, la correzione degli squilibri idro-elettrolitici, la protezione delle aree erose e la prevenzione di complicanze settiche. Ad oggi, il trattamento di scelta è la somministrazione di IG ad alte dosi per via endovenosa. Recenti evidenze scientifiche hanno tuttavia dimostrato come l’uso di anti-TNF-alfa risulti efficace nel favorire il rapido arresto della TEN e la remissione del quadro clinico .
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Fig.1 – Aree di distacco dermo-epidermico alla base del collo; erosioni della mucosa orale
Fig.2 – Lesioni bollose su cute eritematosa del tronco.