La resistenza antibiotica della Neisseria gonorrhoeae, linee guida e prospettive terapeutiche.

Dante Caposiena¹, Alessandra Latini², Elena Campione¹, Luca Bianchi^1
1Dipartimento di Dermatologia,  Università di  Roma Tor Vergata , Roma , Italia. ²MST/HIV Unit, Istituto Dermatologico San Gallicano, IFO, IRCCS, Roma, Italia.

La Neisseria gonorrhoeae (Gonococco) è l’agente eziologico della gonorrea ed è un patogeno umano obbligato a trasmissione generalmente sessuale.¹ La World Health Organization (WHO) ha riportato 78 milioni di casi al mondo di gonorrea nel 2012, in pazienti tra i 15 e i 49 anni.¹ Ed è la seconda infezione batterica a trasmissione sessuale più frequente nel mondo.¹ In Italia l’incidenza nel 2012 è stata di 289 casi.²

Sin dall’introduzione della terapia antibiotica il gonococco ha mostrato una grande capacità di modificare il proprio genoma, creando differenti meccanismi di difesa contro gli antibiotici. Alcuni dei quali non solo generano resistenze antibiotiche, ma inducono anche un maggiore “fitness”, ossia un aumento nella capacità di adattamento del batterio. ³ La N. gonorrohoeae già alla fine degli anni ’40 aveva sviluppato resistenze contro i sulfamidici, e in seguito contro le penicilline, tetracicline e fluorochinoloni.¹ Più recentemente il gonococco ha mostrato alti livelli di resistenza contro l’Azitromicina, il primo caso è stato riportato in Argentina nel 2001, seguito poi da altri casi riportati in Europa, Cina e USA.¹ All’inizio del nuovo millennio sono stati riportati in Giappone i primi casi di fallimento terapeutico con le cefalosporine di terza generazione, prima con il Cefixime e poi con il Ceftriaxone. ¹ Contro questo ultimo i casi di resistenza sono ancora rari, ad oggi sono stati riportati un caso in Giappone, uno in Spagna e uno in Francia.¹ In Italia nel 2015 su un campione di 100 pazienti sono stati isolati solo 2 casi di resistenza all’Azitromicina, nessuna resistenza al Cefixime ma 71 casi di resistenza alla Ciprofloxacina.⁴ 

Data la progressiva tendenza allo sviluppo di antibiotico resistenze e in accordo con le linee guida della WHO, si consiglia di effettuare il tampone per gonococco con antibiogramma prima della terapia e un trattamento antibiotico combinato.^1,3,4

Le linee guida della WHO prevedono per il trattamento delle infezioni gonococciche non complicate genitali, anorettali e orofaringee i seguenti schemi terapeutici ^3,5 :

• Ceftriaxone 250mg IM in mono–somministrazione + Azitromicina 1g per os in dose singola (utile anche per eradicare concomitanti infezioni da Chlamydia trachomatis).
• Cefixime 400mg per os in singola dose + Azitromicina 1g per os in mono–somministrazione (utile anche per eradicare concomitanti infezioni da Chlamydia trachomatis).

In caso di fallimento terapeutico^3,5:

• Ceftriaxone 500mg IM in mono–somministrazione + Azitromicina 2g per os in dose singola.
• Cefixime 800mg per os in singola dose + Azitromicina 2g per os in mono–somministrazione.
• Gentamicina 240mg IM in mono–somministrazione + Azitromicina 2g per os in dose singola.

Attualmente sono in via di sviluppo numerosi nuovi antibiotici contro il gonococco. Tra cui abbiamo la solitromicina, la dalbavanicina, la gepotidacina e la zoliflodacina; oltre a nuovi analoghi dei fluorochinoloni, delle tetracicline, dei carbanemici, e dei macrolidi. Infine sono in corso di studio numerosi vaccini al fine di sviluppare una risposta anticorpale contro il gonococco. ³ Gli anticorpi sono in grado di eliminare il gonococco sia direttamente, sia indirettamente favorendone la fagocitosi da parte dei leucociti. ^3,6

References:

• Costa-Lourenço APRD, Barros Dos Santos KT, Moreira BM, Fracalanzza SEL1, Bonelli RR. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: history, molecular mechanisms and epidemiological aspects of an emerging global threat. Braz J Microbiol.2017 Jul 12. pii: S1517-8382(16)31135-2.
• European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 Gonorrhoea. [Internet]. Stockholm: ECDC;2016 [cited YYYY Month DD]. Available from: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Gonorrhoeae/Pages/Annual­epidemiological­report­2016.aspx
• Suay-García B, Pérez-Gracia MT. Drug- resistant Neisseria gonorrhoeae: latest developments. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2017 Jul;36(7):1065-1071. doi: 10.1007/s10096-017-2931-x. Epub 2017 Feb 16.
• Cole MJ, Spiteri G, Jacobsson S, Woodford N, Tripodo F, Amato-Gauci AJ, Unemo M; Euro-GASP network. Overall Low Extended-Spectrum Cephalosporin Resistance but high Azithromycin Resistance in Neisseria gonorrhoeae in 24 European Countries, 2015. BMC Infect Dis.2017 Sep 11;17(1):617.
• World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Neisseria 2016.http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/gonorrhoea-treatment-guidelines/en/
• Rice PA, Shafer WM, Ram S, Jerse AE. Neisseria gonorrhoeae: Drug Resistance, Mouse Models, and Vaccine Development. Annu Rev Microbiol. 2017 Sep 8;71:665-686.