Lesioni eritematose in placca

Lesioni eritematose in placca

Gerardo Palmisano, Gennaro Marco Falco
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore- Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma

Giungeva alla nostra attenzione una paziente di anni 42 che riferiva la comparsa da circa 2 mesi di lesioni eritematose localizzate a livello dell’arto inferiore sinistro. (Figura 1). La paziente aveva  effettuato terapia steroidea topica e sistemica con relativo beneficio clinico.

All’esame obiettivo si riscontrava la presenza di chiazze a morfologia poco definita ma  tendenzialmente anulare, con bordo eritematoso , infiltrato in punti isolati,  e risoluzione centrale. Le lesioni , che raggiungevano un diametro massimo di 20 cm, occupavano gran parte della superficie posteriore della coscia sinistra e della superficie laterale del polpaccio dello stesso lato. Non si apprezzava desquamazione o vescicolazione evidente (Figura 2). La morfologia vagamente anulare ed arciforme insieme alla storia di una parziale risoluzione con la terapia steroidea locale suggeriva il sospetto di una possibile e misconosciuta eziologia micotica. L’esame istologico di un prelievo bioptico eseguito sul bordo eritematoso ed infiltrato della lesione della coscia evidenziava infatti la presenza di un infiltrato infiammatorio dermico e iperparacheratosi nel cui contesto si ritrovavano strutture fungine.

I dermatofiti rappresentano la principale causa di infezioni fungine della cute e degli annessi cutanei: si tratta di funghi filamentosi appartenenti ai generi Trichophyton, Epidermophyton e Microsporum.

Le dermatofitosi possono essere classificate in base alla localizzazione dell’infezione in tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris, tinea capitis e onicomicosi da dermatofiti.

La tinea corporis è principalmente causata dal fungo antropofilo Tricophyton Rubrum; l’infezione può essere acquisita tramite contatto diretto o indiretto con un  individuo infetto. Da un punto di vista clinico è caratterizzata in fase iniziale dalla presenza di placche eritemato-desquamative a morfologia circolare, pruriginose a diffusione centrifuga. Segue generalmente una risoluzione centrale per cui ne risulta una tipica  placca a morfologia anulare caratterizzata  un bordo attivo sopraelevato, sormontato generalmente da squame e/o vescicole. La componente infiammatoria può essere assente e la presentazione clinica può essere atipica qualora venga erroneamente effettuato un trattamento con  steroidi : in tal caso la lesione, che perde la sua morfologia caratteristica, viene definita “tinea incognita”. Ovviamente la sua diagnosi e, di conseguenza, l’adeguato trattamento sono di solito più tardivi.

La diagnosi di dermatomicosi solitamente è prettamente clinica ma , soprattutto nei casi atipici, è importante che sia supportata da differenti test diagnostici come l’ esame microscopico diretto di materiale prelevato raschiando il bordo attivo di una lesione e trattato Idrossido di Potassio (KOH)  : questo esame mette in evidenza la presenza di eventuali ife e pseudoife fungine in maniera rapida (1); l’esame colturale     ( e/o eventualmente la PCR) permette invece la diagnosi di specie .

La diagnosi differenziale, in particolare per le forme di “tinea incognita”  si pone principalmente con il lupus eritematoso cutaneo subacuto, il granuloma anulare, l’eritema anulare centrifugo., l’eczema nummulare, la psoriasi e la pitiriasi rosea.

La tinea incognita quindi  rappresenta una causa di misdiagnosi . Inoltre il trattamento con corticosteroidi topici determina il persistere  dell’infezione nonostante la riduzione del grado di eritema, di desquamazione e la perdita di bordi netti. L’applicazione di corticosteroidi topici può inoltre promuovere l’estensione dell’infezione al derma e alle strutture follicolari che determina il cosiddetto Granuloma di Majocchi il cui trattamento richiede antifungini per os. (2)

L’approccio terapeutico della tinea corporis consiste di solito  nell’applicazione di farmaci antifungini topici appartenenti principalmente alla classe degli azoli e delle alilammine; il trattamento sistemico con agenti quali terbinafina, itraconazolo, fluconazolo e griseofulvina è riservato alle infezioni estese o profonde o a quelle refrattarie alla terapia topica. (3)

Bibliografia:

  • Levitt JO, Levitt BH, Akhavan A, Yanofsky H. The sensitivity and specificity of potassium hydroxide smear and fungal culture relative to clinical assessment in the evaluation of tinea pedis: a pooled analysis. Dermatol Res Pract 2010
  • Meena S, Gupta LK, Khare AK, et al. Topical Corticosteroids Abuse: A Clinical Study of Cutaneous Adverse Effects. Indian J Dermatol 2017
  • El-Gohary M, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, et al. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009992.

Fig.1 – Lesioni eritematose in placca, anulari con bordo eritematoso, scarsamente  infiltrate  a livello dell’arto inferiore sinistro

Fig.2 – Morfologia tendenzialmente anulare delle lesioni della coscia