Lorenzo Marcelli
UOSD di Dermatologia Policlinico di Roma Tor Vergata
La dermatomiosite giovanile (JDM) è la miopatia infiammatoria idiopatica più comune dell’infanzia con un’incidenza di 1 su 250000-50000 bambini con una predilezione per il sesso femminile (rapporto F:M 2-5:1).
Nonostante l’eziologia non sia del tutto chiara è presente una predisposizione genetica supportata dall’associazione con specifici aplotipi di HLA (HLA-A1-B8-Cw7- DRB1*0301- DQA1*0501-C4A*Q0). Le ultime evidenze mostrano inoltre come un’anomala attivazione della via dell’interferone di tipo 1 svolga un ruolo fondamentale nella patogenesi della malattia andando a interferire con i meccanismi di riparazione muscolare.
La sintomatologia esordisce tra i 5 e i 14 anni e le manifestazioni cutanee, caratteristica chiave della patologia, tendenzialmente precedono la comparsa della debolezza muscolare. I segni più comuni sono rappresentati dal rash eliotropo (eritema delle palpebre di colore rosso violaceo accompagnato o meno da edema periorbitale) e dall’eritema di Gottron, un eritema maculo-papuloso con evoluzione atrofico-desquamativa localizzato a livello delle articolazioni metacarpofalangee e interfalangee e meno frequentemente coinvolgente ginocchia, gomiti e caviglie. In un’importante percentuale di pazienti sono riscontrati inoltre teleangectasie periungueali ed eritema a farfalla del volto.
L’interessamento muscolare, inizialmente a carico della muscolatura striata prossimale degli arti, si manifesta con stanchezza e debolezza e può estendersi ad altri distretti influenzando negativamente la prognosi.
Il decorso clinico è variabile, nel 30-50% dei casi si assiste ad una remissione entro 2 o 3 anni, mentre altri hanno pazienti hanno un decorso ciclico segnato da recidive o dal progressivo interessamento della muscolatura di altri distretti corporei (apparato gastrointestinale, cardiaco e respiratorio). Il trattamento è generalmente efficace, con tassi di mortalità molto bassi (inferiori 4%) ma con una morbilità significativa (calcinosi, debolezza muscolare persistente, atrofia cutanea e muscolare).
Attualmente la terapia di prima linea per il trattamento della dermatomiosite giovanile nelle forme moderato-severe è rappresentata dalla combinazione di corticosteroidi e metotrexate mentre gli altri immunosoppressori tradizionali, per la maggior incidenza di eventi avversi, sono utilizzati esclusivamente in caso di controindicazione o intolleranza al trattamento con metotrexate. Nei casi refrattari, le strategie terapeutiche comprendono l’utilizzo di Infliximab ed anti-TNFα.
Considerata l’importanza del ruolo dell’interferone di tipo 1 nella patogenesi della malattia negli ultimi anni è stato valutato l’impiego dei JAK inhibitors (JAKi) in pazienti multifailure. Il meccanismo d’azione dei JAKi provoca infatti un blocco della fosforilazione, dimerizzazione e traslocazione nel nucleo della proteina STAT, impedendo la trascrizione di molecole pro-infiammatorie, dimostrando un potenziale terapeutico nel controllo dell’infiammazione nella JDM.
Una case series pubblicata nel 2020 dal Dipartimento di Reumatologia e Immunologia del Capital Institute of Pediatrics di Pechino ha analizzato i dati di 25 pazienti pediatrici affetti da JDM refrattaria trattati in off-label con JAKi tra Novembre 2017 e Maggio 2019. L’età media alla diagnosi della patologia era di 4.6±3.3 anni e l’età media all’inizio del trattamento con JAKi era di 7.2±4.0 anni. Dopo il fallimento dei trattamenti di routine, ai pazienti è stato somministrato un JAKi per un periodo compreso tra 3 e 18 mesi. In particolare, il 28% (7/25) ha ricevuto tofacitinib e il 72% (18/25) ruxolitinib. Nei pazienti con un peso inferiore ai 25 kg (n=11), il dosaggio iniziale è stato di 2.5 mg due volte al giorno mentre, nei pazienti con un peso superiore ai 25 kg (n=14), il dosaggio iniziale era di 5 mg due volte al giorno.
Il 96 % dei pazienti studiati presentava rash cutaneo nel momento dell’aggiunta del JAKi e in tutti i casi si è osservato un miglioramento del quadro cutaneo con una risoluzione completa nel 66.7% dei pazienti (16/24) con una media di trattamento di 12 settimane con JAKi. In aggiunta 10 pazienti su 25 (40%) presentavano, prima dell’inizio della terapia, una riduzione della forza muscolare. Dopo il trattamento in 7 casi si è registrato un significativo miglioramento valutato attraverso il childhood myositis assessment scale score (CMAS) (punteggio passato da 8.6±15.0 a 35.7±6.3, p=0.018). in due pazienti non ci sono state variazioni del CMAS score ma sono stati riscontrati miglioramenti relativi alla faticabilità muscolare e alla tolleranza allo sforzo. In ultimo in tutti i casi analizzati non sono stati registrati effetti collaterali rilevanti né un amento del rischio di infezioni.
In conclusione, si può evincere come il trattamento con JAKi possa garantire un significativo miglioramento delle manifestazioni muscolari e soprattutto cutanee della dermatomiosite giovanile, dimostrandosi come una valida alternativa terapeutica in casi selzionati.
Bibliografia:
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