Francesco Brunetti
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia
Caso clinico
Presentiamo il caso di una donna di 56 anni in buona salute, giunta alla nostra osservazione per la comparsa, da circa 5 mesi, di una lesione ipopigmentata a livello della superficie estensoria del gomito sinistro. La paziente ci ha riferito che questa lesione era iniziata come una piccola macula biancastra di pochi millimetri e che successivamente è aumentata di dimensione nel corso dei successivi mesi.
All’esame clinico si osservava una chiazza ovalare atrofica ed ipopigmentata, a margini mal definiti, di circa 3-4 cm di diametro massimo, con assenza di segni di repigmentazione perifollicolare (figura 1 e 2).
All’esame dermoscopico si osservava l’atrofia cutanea con un’aumentata trasparenza epidermica che rendeva possibile apprezza la rete vascolare dermica (figura 3).
Dopo un’accurata raccolta anamnestica, la paziente ha riferito di essersi sottoposta a terapia steroidea intralesionale con triamcinolone per epitrocleite del gomito sinistro.
In considerazione di questo dato anamnestico fortemente suggestivo, si avanzava l’ipotesi di una atrofia cutanea localizzata con associata depigmentazione e si decideva si soprassedere all’esecuzione di una biopsia incisionale.
Discussione
L’utilizzo di corticosteroidi intralesionali trova applicazioni in varie condizioni dermatologiche (alopecia areata, cicatrici ipertrofiche, cheloidi, ecc.) e non dermatologiche, tra cui citiamo appunto epitrocleite ed epicondilite.
Questo trattamento viene normalmente ben tollerato dal paziente con buoni risultati; tuttavia, esiste il rischio di potenziali effetti collaterali quali atrofia ed alterazioni locali della pigmentazione.
Le alterazioni pigmentarie nel sito di iniezione del corticosteroide sono più evidenti nei pazienti con fototipi scuri in particolare l’ipopigmentazione. Tali alterazioni pigmentarie tendono a manifestarsi diverse settimane o mesi dopo l’iniezione.
L’ipopigmentazione indotta dai corticosteroidi intralesionali si presenta generalmente come una macula o chiazza di forma ovalare o con aspetto stellato, a margini irregolari e spesso scarsamente definita. L’epidermide che sovrasta la zona interessata sviluppa inoltre atrofia e può essere cosparsa da fini teleangectasie.
In letteratura sono segnalati inoltre casi di ipopigmentazione indotta da steroidi intralesionali a distribuzione lineare. In questi casi le lesioni si presentano come maculo-chiazze ipopigmentate digitiformi, che possono localizzarsi anche a diversi centimetri di distanza dal punto di somministrazione dello steroide.
Il meccanismo sottostante all’ipopigmentazione indotta dai corticosteroidi rimane sconosciuto.
Diverse sono le ipotesi avanzate, tra cui la più accreditata sembrerebbe essere un’alterazione della funzione dei melanociti. È stato ipotizzo infatti che gli steroidi possano ridurre il numero o l’attività dei melanociti, sia attraverso un effetto citotossico diretto sia inibendo la produzione di citochine e prostaglandine che normalmente stimolano la funzione melanocitaria.
Per quanto riguarda le forme lineari, una teoria ampiamente accettata suggerisce che i corticosteroidi possano diffondersi attraverso il sistema linfatico dopo l’iniezione, causando ipopigmentazione lineare o atrofia in aree distanti dal sito di iniezione.
L’esame istologico di aree ipopigmentate indotte da steroidi in alcuni case report, ha evidenziato melanociti intatti lungo la giunzione dermoepidermica, con una diminuzione della presenza del pigmento melaninico.
L’ipopigmentazione è tuttavia autolimitante e tende a risolversi spontaneamente nel corso di settimane o anche diversi mesi-anni.
Referenze
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Fig.1 – Chiazza ipopigmentata ovalare a livelo della superficie estensoria del gomito sinistra
Fig.2 – Dettaglio della chiazza ovalare atrofica ed ipopigmentata, a margini mal definiti, di circa 3-4 cm di diametro massimo, con assenza di segni di repigmentazione perifollicolare
Fig.3 – Segni dermoscopici di atrofia epidermica