Clara de Simone; Magda D’Agostino
Istituto di Dermatologia – Università Cattolica del S.Cuore
Caso clinico. Un maschio di 43 anni, eterosessuale, coniugato, originario dello Sri Lanka, è giunto alla nostra osservazione a luglio 2015 per la presenza di un’ampia ulcera sanguinolenta e dolente, associata a più piccole lesioni satelliti con analoghe caratteristiche, localizzata all’area perianale (Fig.1). Il paziente riferisce un’insorgenza spontanea da circa un anno, non correlata a traumi ma caratterizzata da un andamento ingravescente. All’anamnesi si rileva calo ponderale di circa 7 Kg negli ultimi 3 mesi associato adastenia persistente.
Diagnosi e trattamento. Gli esami ematochimici hanno evidenziato le seguenti alterazioni: emoglobina 10.6 g/L, ematocrito 30.7%, globuli rossi 3.470.000, gGT 111 UI/L, sideremia 47 gamma/dl, ferritinemia: 917 ng/ml, VES 73mm/1h. Il quantiferonTB gold test risultava negativo così come l’esame batterioscopico, colturale e la ricerca del genoma del bacillo di Koch tramite PCR su escreato, urine, feci, essudato e prelievo bioptico cutaneo. L’esame diretto di materiale prelevato dall’ulcera colorato con Giemsa risultava negativo come l’esame colturale per Haemophilusducreyi. Il dosaggio della calprotectina fecale risultava nella norma. L’esame istologico sul bordo di una lesione ulcerosa mostrava una degenerazione balloniforme dei cheratinociti, suggerendo la possibilità di un’eziologia erpetica (Fig.2). Tale ipotesi è stata confermata dagli esami sierologici che hanno mostrato positività per IgG anti Herpes Simplex Virus (HSV) 1 ed IgM e IgG anti HSV2; risultava positivo inoltre per HSV 2 l’esame colturale effettuato su tampone dall’ulcera. È stata inoltre riscontrata positività degli anticorpi anti HIV che deponeva per una concomitante infezione da HIV con carica virale pari a 350.000 copie/ml ed un livello di CD4 di 382/ microL. Il paziente è stato inizialmente trattamento con aciclovir compresse 800 mg 5 volte al giorno e terapia HAART. Dopo 15 giorni di terapia è stata osservata la completa riepitelizzazione della lesione.
Discussione. L’HSV-2 è responsabile del 70-90% delle infezioni genitali da HSV sebbene sempre più frequentemente si riscontri anche l’HSV-1; nei soggetti immunocompetenti l’herpes genitale si presenta con vescicole/erosioni dolenti su cute eritematosa che risolvono nell’arco di alcuni giorni. Nei soggetti immunocompromessi, le lesioni sono spesso atipiche, ulcerative ,confluenti, molto dolorose e persistenti (1-3). Tra le ipotesi diagnostiche alternative, la TBC periorifiziale, che è una forma rara di TBC dovuta all’infezione diretta delle mucose orifiziali e della superficie cutanea adiacente in pazienti anergici con TBC polmonare o del tratto gastro-intestinale, è stata esclusa per negatività degli esami relativi al bacillo di Koch. Analogamente, l’ulcera venerea molle,causata dall’Haemophilusducreyi, caratterizzata da ulcere dolenti che compaiono dopo tra 3-7 giorni dal contagio sessuale e spesso associata a linfoadenite dolente, è stata esclusa per la negatività dell’esame diretto con la colorazione Giemsa e di quello colturale. La malattia di Crohnperianale si presenta con fistole, ragadi e ulcerazioni caratterizzate da una flogosi granulomatosa tipica, generalmente associate a malattia intestinale, in questo caso esclusa per il livello di calprotectina fecale. Il pioderma gangrenoso può presentarsi con lesioni ulcerative dolenti riscontrabili in qualunque regione cutanea, spesso periorifiziale e può associarsi con malattie infiammatorie intestinali, artrite reumatoide, emopatie che nel caso specifico venivano scartate dalle indagini di laboratorio.
Qualora si osservino lesioni perianali ulcerate, dolorose e persistenti è opportuno valutare lo stato di immunocompetenza del paziente e considerare le infezioni erpetiche quali una delle cause più probabili.
Bibliografia
1)Atypical presentation of genital herpes simplex (HSV-2) in two patients with chronic lymphocytic leukemia.Shim TN, Minhas S, Muneer A, Bunker CB. ActaDermVenereol. 2014 Mar;94(2):246-7
2)The “Knife-Cut Sign” Revisited: A Distinctive Presentation of Linear Erosive Herpes Simplex Virus Infection in Immunocompromised Patients. Cohen PR. J ClinAesthetDermatol. 2015 Oct;8(10):38-42.
3)Atypical presentation of genital herpes simplex (HSV-2) in two patients with chronic lymphocytic leukemia.Shim TN, Minhas S, Muneer A, Bunker CB.ActaDermVenereol. 2014 Mar;94(2):246-7
Fig. 1 – Lesioni ulceralive in sede glutea e perianale.
Fig.2 – Degenerazione balloniforme dei cheratiniciti