Lorenzo Savastano
UOSD Dermatologia, Fondazione Policlinico di Roma Tor Vergata
La sifilide è una malattia sessualmente trasmessa causata dalla Spirocheta Treponema Pallidum sottospecie Pallidum dell’ordine delle Spirochetales. La sifilide causa evidenti lesioni muco-cutanee, con o senza interessamento degli organi interni, pertanto è importante il ruolo del dermatologo nel diagnosticare e trattare tale patologia (1) . Dal momento che la sifilide è caratterizzata da un’ampia variabilità clinica nelle manifestazioni, che possono essere simili ad altre patologie, è stata anche definita “Il grande mimo” (2).
A complicare ancora di più la diagnosi, possono essere presenti, anche nello stesso paziente, più lesioni atipiche simultaneamente; ne sono un esempio le lesioni psoriasiformi, l’alopecia ad aspetto tarlato e le ipercheratosi riscontrate contemporaneamente in un paziente di un caso clinico recentemente pubblicato (3).
I primi casi di sifilide risalgono al 15° secolo in Europa e da allora si è diffusa a livello mondiale raggiungendo un picco di incidenza nella prima metà del secolo scorso, da allora, tuttavia, con l’avvento degli antibiotici si è assistito ad un decremento dell’incidenza, senza mai arrivare ad una sua completa scomparsa. Nel 1998 venne quasi dichiarata eradicata, diffondendosi nuovamente in tutto il mondo a partire dagli anni 2000. L’incidenza attuale è stimata intorno ai 6,3 milioni di casi per anno, con un incremento del 150% in alcuni paesi industrializzati e in particolare si riscontra una prevalenza negli uomini che hanno relazioni sessuali con altri uomini (1). Si è inoltre osservato un aumento dell’incidenza nelle donne in età fertile, che ha portato ad un aumento dei casi di sifilide congenita (4).
La trasmissione avviene per contatto diretto con la caratteristica ulcera non dolente della sifilide primaria (sifiloma) e con le lesioni muco-cutanee della sifilide secondaria. Gli sforzi della sanità pubblica si mirano all’identificazione e al trattamento della malattia durante queste fasi, perché è proprio in questi stadi che la malattia si trasmette più frequentemente e le manifestazioni cliniche, sebbene varie, sono più facilmente evidenti. Ciò contrasta con gli stadi latenti non infettivi in cui le manifestazioni cliniche impiegano anni per svilupparsi e sono più devastanti a livello sistemico per il paziente.
Il trattamento di elezione per la sifilide primaria e secondaria è la benzilpenicillina benzatinica (BPB) per via intramuscolare in singola dose (2.400.000 UI), mentre per la sifilide latente si utilizzano 3 dosi a distanza di 7 giorni l’una dalle altre. Nei casi in cui non è possibile utilizzare la BPB, ad esempio nei casi di allergie, è possibile utilizzare la doxiciclina per via orale al dosaggio di 100 mg, due volte al giorno per 14 giorni, o in alternativa il ceftriaxone per via intramuscolare o venosa al dosaggio di 1 gr al giorno, per 14 giorni. L’azitromicina non è più consigliata (5).
Negli ultimi anni sono però emersi alcuni problemi relativi all’utilizzo di BPB in prima linea, in particolare dovuti alla carenza della stessa negli Stati Uniti e in molti paesi europei, compresa l’Italia (6,7). Il numero limitato di produttori dei principi attivi della penicillina, insieme all’aumento della domanda, aumenta la probabilità che questa carenza del medicinale possa proseguire anche in futuro. Peraltro, attualmente non abbiamo altre opzioni terapeutiche al di fuori della BPB per il trattamento delle donne gravide e dei pazienti con neurosifilide.
Di conseguenza, a fronte della carenza di BPB, diverse agenzie hanno consigliato di trattare i pazienti non gravidi senza complicazioni con doxiciclina, per preservare la fornitura di BPB e mantenere le scorte per i pazienti ad alta priorità (7).
La doxiciclina si è infatti dimostrata efficace nel trattamento della sifilide in numerosi studi clinici ed una valida alternativa alla BPB, così come il ceftriaxone e molti altri antibiotici, come il Linezolid, l’amoxicillina, la cefixima e la zoliflodacina che sono in fase di valutazione (7).
Inoltre, anche se l’insorgenza di resistenze alla penicillina nel T. pallidum è considerata molto improbabile, in quanto richiederebbe complessi processi mutazionali, che non sembrano essersi verificati dopo oltre 70 anni di uso continuativo di questo antibiotico, esiste la possibilità che vi siano ceppi resistenti alla penicillina, poiché l’analisi genomica indica potenziali bersagli come le proteine leganti la penicillina (PBP), le quali potrebbero subire mutazioni che riducono la loro affinità per la penicillina (8) .
Si ritengono dunque necessari ulteriori studi per sviluppare differenti strategie terapeutiche nel trattamento della sifilide a fronte delle problematiche attuali e nella prevenzione di possibili problematiche future.
BIBLIOGRAFIA
- Mercuri SR, Moliterni E, Cerullo A, Di Nicola MR, Rizzo N, Bianchi VG, Paolino G. Syphilis: a mini review of the history, epidemiology and focus on microbiota. New Microbiol. 2022 Jan;45(1):28-34. Epub 2021 Dec 11. PMID: 35403844.
- Çakmak SK, Tamer E, Karadağ AS, Waugh M. Syphilis: A great imitator. Clin Dermatol. 2019;37(3):182–91.
- Pipitò L, Piccione M, Trizzino M, Calà C, Cascio A. An Uncommon Case of Syphilis With Simultaneous, Different Lesions: Moth-Eaten Alopecia, Syphilitic Keratoderma, and Psoriasiform Syphilis. Cureus. 15(11):e49181.
- Whiting C, Schwartzman G, Khachemoune A. Syphilis in Dermatology: Recognition and Management. Am J Clin Dermatol. marzo 2023;24(2):287–97.
- Janier M, Unemo M, Dupin N, Tiplica GS, Potočnik M, Patel R. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV. marzo 2021;35(3):574–88.
- Comunicazione su medicinali a base di Benzilpenicillina benzatinica [Internet]. [citato 3 marzo 2024]. Disponibile su: https://www.aifa.gov.it/-/medicinali-a-base-di-benzilpenicillina-benzatinica
- Mitjà O, Suñer C, Giacani L, Vall-Mayans M, Tiplica GS, Ross JDC, et al. Treatment of bacterial sexually transmitted infections in Europe: gonorrhoea, Mycoplasma genitalium, and syphilis. Lancet Reg Health – Eur [Internet]. novembre 2023 [citato 2 marzo 2024];34.
- Cha JY, Ishiwata A, Mobashery S. A novel beta-lactamase activity from a penicillin-binding protein of Treponema pallidum and why syphilis is still treatable with penicillin. J Biol Chem. 9 aprile 2004;279(15):14917–21.
