Laura Calabrese, Silvia Catapano, Dalma Malvaso
Istituto di Dermatologia, UOC Dermatologia
Università Cattolica del S.Cuore – Fondazione Policlinico Universitario “A.Gemelli” IRCCS, Roma
INTRODUZIONE
Il Pemfigoide Bolloso (BP), è una rara patologia autoimmune caratterizzata dalla comparsa di bolle tese, diffuse e pruriginose, indotte dalla produzione di auto-anticorpi rivolti verso le glicoproteine BP 180 e BP 230, componenti degli emidesmosomi.
È nota l’associazione tra BP e patologie infiammatorie, neoplastiche e autoimmuni o on fattori scatenanti fattori scatenanti come traumi, ustioni, PUVA terapia e numerosi farmaci.
Recentemente sono stati riportati in letteratura diversi casi di BP indotti dall’assunzione di ipoglicemizzanti orali appartenenti alla classe degli inibitori della dipeptidil peptidasi 4 (DDP4i), anche noti come gliptine.
CASO CLINICO
Un uomo di 73 anni giungeva alla nostra osservazione per un severo quadro di BP, caratterizzato dalla presenza di numerose lesioni bollose a tetto teso e a contenuto sieroso, su base eritematosa, diffuse agli arti e al tronco (Fig1,2). La malattia si manifestava dopo una fase prodromica caratterizzata da intenso prurito insorto circa due mesi prima della fase bollosa conclamata. Il paziente, affetto da diabete mellito (DM) di tipo II da 15 anni, aveva modificato la terapia ipoglicemizzante orale, con introduzione di sitagliptin circa un mese prima della comparsa del prurito.
Gli esami ematochimici mostravano eosinofilia periferica, incremento delle IgE totali, positività per gli anticorpi anti BP-180. L’esame istologico di una lesione bollosa e l’Immunofluorescenza diretta della cute perilesionale documentavano rispettivamente una “bollosi subepidermica con infiltrato di eosinofili e debole positività lineare lungo la membrana basale di IgG e C3”.
È stato tempestivamente sospeso il farmaco, impostata terapia endovenosa con metilprednisolone al dosaggio di 0,75 mg/Kg/die ed in seguito embricata terapia immunosoppressiva con Azatioprina.
DISCUSSIONE
Il BP è la più frequente patologia bollosa subepidermica autoimmune, ha un’incidenza stimata tra 6 e 13 casi per milione di persone l’anno ed è più frequente in soggetti maschi con età superiore ai 60 anni.
Le manifestazioni cutanee, spesso polimorfe, sono caratterizzate da un’eruzione cutanea bollosa generalizzata e pruriginosa.
Sempre più frequentemente, in letteratura, sono stati riportati casi di BP in associazione all’assunzione di DDP4i, in particolare di vildagliptin. L’intervallo medio di latenza tra l’introduzione del farmaco e l’insorgenza del quadro clinico varia da 1 mese fino a 3 anni1.
La DDP4i potrebbe indurre de novo o promuovere lo sviluppo di BP in soggetti suscettibili. Il meccanismo patogenetico non è del tutto chiaro; si ritiene che le gliptine inducano un’anomala attivazione degli eosinofili a livello cutaneo, mediata dalle eotassine, responsabile della formazione di lesioni bollose2. Inoltre, gli autoanticorpi IgG presenti nel BP indotto da gliptine sembrano essere diretti contro una porzione della glicoproteina BP 180, diversa dal NC16A (Non collagenous 16A domain), dominio cui si legano gli autoanticorpi nel BP classico3.
CONCLUSIONI
In considerazione dei sempre più frequenti casi di BP indotto da DDP4i e dell’elevata prevalenza di DM di tipo II nella popolazione adulta, la raccolta di un’accurata anamnesi farmacologica svolge un’importanza fondamentale in quanto, nei casi sospetti, la tempestiva sospensione del farmaco potenzialmente responsabile è indispensabile.
REFERENCES
- Benzaquen M. et al., Dipeptidyl peptidase-IV inhibitors, a risk factor for bullous pemphigoid. Retrospective multicenter case-control study in France and Switzerland, Journal of the American Academy of Dermatology (2018), doi: 10.1016/j.jaad.2017.12.038.
- Attaway A. et al., Bullous pemphigoid associated with dipeptidyl peptidase IV inhibitors. A case report and review of literature. J Dermatol Case Rep. 2014 Mar 31;8(1):24-8
- Izumi K. et al, Autoantibody Profile Differentiates between Inflammatory and Noninflammatory Bullous Pemphigoid. J Invest Dermatol. 2016 Nov;136(11):2201-2210.
Fig.1 – Lesioni bollose, parzialmente erose, su cute eritematosa a livello degli arti inferiori
Fig.2 – Lesioni bollose , parzialmente erose, a livello della superficie flessoria del braccio
Fig.3 – Bollosi subepidermica con cospicuo infiltrato di granulociti eosinofili e neutrofili